Trots avsaknad av TWAR-utbrott – »Gunde Svan-effekten« består

I Läkartidningen 48/2012 [1] fanns en debattartikel med rubriken »’TWAR’ – epidemin som inte finns«. Artikeln var föranledd av den kraftiga överförskrivningen av azitromycin för­orsakad av ett rykte om ett pågående TWAR-utbrott. Artikeln omnämndes aldrig i dagspressen, och Expressen och TV4, som skapat utbrottet, fortsatte att exponera familjen Svan som om inget hänt. Mitt mantra till allt mediefolk som de senaste åren ringt och frågat om »kändisar« som gått ut med att de har TWAR har varit: Stressa källan och fråga hur TWAR-diagnosen är ställd. Men nationens hjältar får inte ifrågasättas.

Således tror svenska folket fortfarande att vi har ett stort TWAR-utbrott. Jag vet, för jag får information från gräsrötterna, sedan hösten 2011 fem, sex e-brev dagligen med TWAR-förfrågningar. Ett mer objektivt mått på oron är antalet sökningar på ‹www.­internetmedicin.se›, där TWAR under de senaste två åren har toppat som sökord.En mer malign indikator är förskrivningen av azitromycin, som är »drug of choice« vid TWAR-behandling. Försäljningsstatistik från Apotekens Service AB visar att förskrivningen (DDD) sedan hösten 2011 har ökat med cirka 35 procent, och på den nivån ligger den fortfarande kvar (Figur 1).

Men är det så att smittskydds- och infektionsläkarna tappat kontakten med samhället? Då jag nyligen var på en STRAMA-genomgång av aktuell antibiotikaförskrivning visade föredragande infektionsläkare en graf med en 30-procentig ökning för azitromycin. Efter kommentaren »Den ökningen har vi ingen förklaring till« kunde jag inte låta bli att upphäva min stämma: »Men det är ju en Gunde Svan-effekt.« Efter en lång tankepaus kom reflektionen: »Men så kan det väl inte vara. Det var ju länge sedan Gunde var aktiv.« 

Det finns flera förklaringar till den skyhöga förskrivningen av azitromycin. Merparten förskrivs troligen av allmänläkare som är i god tro att de behandlar en aktuell TWAR-infektion och som kanske behandlar på en förhöjd IgG-titer, som utan påvisad titersteg­ring endast indikerar tidigare genomgången infektion. Än mer förrädiskt blir det då en del mikrobiologiska laboratorier svarar ut högre IgG-titrar som positiva. Det är också vanligt att patienterna pressar allmänläkare till förskrivning genom uppvisande av dubiösa skrivningar från kvällspressen eller nätet.

Men det är inte hela sanningen. Det förekommer också en omfattande illegal import av speciellt azitromycin och klaritromycin. Nyligen träffade jag en ung välutbildad kvinna med långdragna luftvägsbesvär som kände sig nonchalerad efter besök på husläkar- och infektionsmottagning. 

Som så många andra unga sökte hon hjälp på nätet och blev övertygad om att hon drabbats av »kronisk TWAR«. Således inhandlade hon en månadskur azitromycin på nätet. Hon upplevde initialt en förbättring, troligen beroende på azitromycins antiinflammatoriska effekt, och tog förbättringen som bekräftelse på att hon verkligen hade en »kronisk TWAR«. Trots att hon återfick besvären under fortsatt azitromycinbehandlig köpte hon ytterligare två månadskurer. Jag såg henne då hon hade fått en läkemedelsbiverkan. TWAR hade hon inte, och besvärsfri blev hon med nässköljning och nasala steroider. 

Men det är inte bara patienterna som tappat förståndet utan även doktorerna. Jag uppsöktes häromdagen av en drygt 20-årig man som för två år sedan fått ett fästingbett utan något erytem. Han var emellertid helt övertygad om att han ådragit sig en Borrelia-infektion. Trots extensiv utredning stillades inte hans oro varför han tog kontakt med Borrelia och TBE-föreningen i Sverige, som rekommenderade en kollega i Mellansverige. 

Ett blodprov sickades till Tyskland och patienten fick brevsvar att han led av infektion med Borrelia, TWAR, Ehrlichia och Bartonella. Därefter behandlades han under elva månader med doxycyklin, klaritromycin, azitromycin, minocyklin, ciprofloxacin och rifampicin och möjligen ytterligare antibiotika som han inte kom ihåg. Han sökte mig då han fått ett nytt brev om att TWAR-infektionen fanns kvar. Men några TWAR-symtom hade han inte, och några C pneumoniae-anti­kroppar kunde inte heller påvisas med mikroimmunofluorescenstest (MIF). 

Andra personer som är missnöjda med den svenska sjukvården har kontaktat tyska »online-­doktorer«. Enligt ett e-brev har en kvinna på misstanken TWAR och samtidig Borrelia-infektion förskrivits rifampicin i kombination med minocyklin, metronidazol och ­Quensyl (malaria­läkemedel). 

Detta vansinne pågår samtidigt som vi inte kunnat påvisa någon förhöjd förekomst av C pneumoniae i Sverige, vare sig i år eller de senaste nio åren. 2012 var i Umeå 1,5 procent av insända PCR-prov för C pneumoniae positiva, i Linköping 0,01 procent, i Göteborg 1,1 procent och i Lund 0,7 procent. 

Från samtliga sju deltagande laboratorier, som väl täcker in landet, var 16 066 prov analyserade, varav 132 var positiva för C pneumoniae, det vill säga 0,8 procent. Den jämna fördelningen av positiva prov över landet talar starkt emot lokala utbrott. 

De senaste 20 månaderna har jag träffat åtskilliga individer från kluster av olika konditionsidrotter som misstänker att de smittats med TWAR. Inte i ett enda fall har jag lyckats få fram något »indexfall«, det vill säga någon individ i omgivningen som har en PCR-verifierad C pneumoniae-infektion och som kunnat utgöra en smittkälla. 

TWAR är en primärvårdssjukdom. Patienterna blir sällan allvarligt sjuka utan tillståndet är långdraget och segt. Det vanligaste förloppet är en besvärlig luftvägsinfektion som varar fyra till sex veckor och som oftast går över utan specifik behandling. 

Då infektionen hos cirka 5–10 procent kan bita sig fast och bli långdragen hade vi på 1990-talet – då TWAR var mycket vanligt – policyn att efter fyra veckors sjukdom ta skrap­prov för PCR från bakre svalgslemhinnan. Om PCR var positiv behandlades patienten för att förhindra utveckling av kvardröjande C pneumoniae-infektion. Vid negativ PCR: ingen TWAR och ingen ytterligare åtgärd. 

PCR kan ge positivt svar i upp till 2–3 månader efter insjuknandet. Därefter är man hänvisad till serologi, som kan vara som stjärntydning. IgM, som indikerar aktuell infektion, påträffas sällan i vuxen ålder. IgG, som oftast indikerar tidigare genomgången infektion, fordrar upprepade prov och en fyrfaldig titerstegring för diagnos.

Kriterierna som använts för att dia­gnostisera kvardröjande TWAR i svenska studier sedan 1990-talet är bestående besvär från någon nivå av luftvägarna samt kardinalsymtomet kraftig slembildning, i kombination med stigande titrar för C pneumoniae-IgA eller enstaka IgA-titrar på >256. Jag har de senaste åren träffat patienter som uppfyller kriterierna för persi­sterande C pneumoniae-infektion. De är få och kan räknas på ena handens fingrar. Dessa patienter har ofta behövt månadslånga och ibland upprepade behandlingar med antibiotika.  

IgA-antikroppar mot C pneumoniae har sedan början av 1990-talet använts som markör för persisterande infektion. IgA som markör ifrågasattes emellertid vid ett internationellt möte vid CDC (Atlanta, USA) 2001 [2]. Bedömningen gjordes framför allt utifrån hjärtpreventiva studier. Publiceringen har medfört att de flesta svenska mikrobiologiska laboratorier slutat att analysera C pneumoniae med IgA. Vi har emellertid redovisat och pub­licerat studier på luftvägsmaterial som indikerat att IgA är den för tillfället bästa markören för kvardröjande C pneumoniae-infektion [3, 4]. 

Mikrobiologiska laboratoriet vid länslasarettet i Gävle, som sedan början av 1990-talet varit inofficiellt referens­laboratorium för C pneumoniae-dia­gnostik, har som enda laboratorium i landet fortsatt att analysera IgA. Man har nu, framför allt av kostnadsskäl, beslutat att sluta analysera IgA. Således går diagnosen persisterande C pneumoniae-infektion inte längre att ställa.

Sammanfattningsvis:

• Massmedierna har abdikerat från sin uppgift att informera allmänheten om faktiska förhållanden gällande TWAR och har i stället lyckats sprida ryktet om ett pågående utbrott med åtföljande kroniska besvär.

• Läkarna klarar inte att bemöta patienter med oro för TWAR, vilket leder till en skrämmande överförskrivning av antibiotika och till illegal import. 

• Patienterna har förlorat tilliten till sjukvården då de upplever bristande kunskap och nonchalans för »banala luftvägsbesvär«. Nätet är då räddningen, men där lurar charlataner och »online-doktorer«.

• De mikrobiologiska laboratorierna lägger ner diagnostik och gör det omöjligt att verifiera diagnosen kvardröjande C pneumoniae-infektion.

• Ingen berörd myndighet har reagerat på den »oförklarliga« ökningen av förskrivet azitromycin eller den illegala importen av makrolider eller att dia­gnosen persisterande C pneumoniae-­infektion inte längre går att ställa, och att således oroliga patienter och charlataner inte längre går att bemöta.

Tiden är ur led!