Kostnadseffektivitetsanalyser har stor betydelse vid prioritering av hälso- och sjukvårdsinterventioner och är ofta avgörande för vilka läkemedel som subventioneras i Sverige. Det kan generellt anses vara rimligt att kostnadseffektivitetsanalyser görs ur ett samhällsperspektiv eftersom man då tar hänsyn till effekter och kostnader för alla samhällssektorer och inte snävt ur hälso- och sjukvårdens synvinkel. Om en behandling i sjukvården till exempel resulterar i mindre omvårdnadsbehov i kommunerna så är det en fördel som borde tillgodoräknas behandlingen. Ett samhällsperspektiv innebär dock att man ska räkna med värdet av de förändringar i produktion och konsumtion som uppstår tack vare en viss behandling, vilket kan stå i konflikt med den svenska etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Sverige är ett av få länder som inkluderar denna typ av poster i statliga hälsoekonomiska analyser även vid ökad överlevnad.

I Sverige är det Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) som genom sin nämnd beslutar om läkemedel ska subventioneras eller inte. Det är den enda myndigheten i Sverige som har detaljerade riktlinjer för hälsoekonomiska analyser [1]. I dessa riktlinjer står det att »den hälsoekonomiska analysen bör göras utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv«. Det står också att »Även produktionsbortfall för behandling och sjuklighet bör ingå«. Produktionsbortfall kan uppstå när en individ inte kan arbeta på grund av sjukdom eller behandling. Ett vanligt scenario är emellertid att en behandling gör att någon som tidigare varit sjuk kan komma igång och arbeta igen, vilket då resulterar i en produktionsintäkt. För personer som inte kan återgå i arbete uppkommer inte någon sådan produktionsintäkt. Det gäller bland annat personer som på grund av ålder inte längre antas tillhöra den arbetsföra befolkningen. Det gäller också personer med svåra sjukdomar som trots behandling inte kan återgå i arbete.

Den dominerande metoden för att beräkna värdet av produktion, och som rekommenderas av TLV, innebär att värdet av produktion räknas fram under antagandet att det motsvarar marknadspriset för arbetskraft, dvs lön plus arbetsgivaravgifter. För individer som inte är i arbetsför ålder inkluderas vanligen inte produktion i analysen. Det har dock argumenterats för att äldre bidrar med informell produktion (i form av ideellt arbete, passning av barnbarn etc), vilket också borde värderas och inkluderas i den hälsoekonomiska analysen. Dessa värden räknas sällan med på grund av att det är så pass svårt att mäta värdet på den informella produktionen.

I TLV:s riktlinjer [1] står vidare att »Om behandlingen påverkar överlevnaden bör kostnader för den ökade överlevnaden – total konsumtion minus total produktion under de vunna levnadsåren – ingå«. Det innebär att både hälso- och sjukvårdskostnader och andra privata och offentliga konsumtionskostnader (för t ex boende, mat, kläder etc) ska inkluderas i analysen om en behandling leder till ökad överlevnad. För behandlingar som riktar sig till arbetsföra patientgrupper överstiger produktionen ofta konsumtionen, vilket innebär en fördel för behandlingen. Behandlingar som förlänger livet på patientgrupper utan att dessa kan återgå i arbete belastas i stället med en kostnad. Konsekvensen blir att ett och samma läkemedel kan värderas olika beroende på om det förlänger överlevnaden för en grupp patienter som kan fortsätta att arbeta eller om det rör sig om patienter som är för sjuka för att kunna arbeta under den utökade levnadstiden. De värden som TLV rekommenderar är uppdelade utifrån olika åldersgrupper och baserade på data från 1997 [2]. 

Riksdagen har fastslagit tre etiska principer som ska ligga till grund för prioriteringar inom vården: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

Enligt människovärdesprincipen har alla människor »lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället«. I regeringens proposition [3], som ligger till grund för riksdagsbeslutet, förtydligas att det »är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden«.

Behovs- och solidaritetsprincipen betonar att resurserna inom hälso- och sjukvården bör fördelas efter behov. Det innebär alltså att det ska ges mer resurser till dem som har de största behoven, de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten.

Kostnadseffektivitetsprincipen kompletterar de två tidigare principerna genom att betona betydelsen av att man »vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder« bör eftersträva en »rimlig relation mellan kostnader och effekt«.

Principerna är rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs- och solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Exakt hur dessa tre principer ska vägas mot varandra är dock inte klarlagt.

Vår tolkning är att den etiska plattformen innebär att behov ska behandlas lika oavsett individens möjlighet att bidra till produktion. Det är därför problematiskt att konsekvenserna av att inkludera konsumtion och produktion i analysen kan bli att fördelningen av statens och landstingens resurser påverkas av patientgruppers möjligheter att bidra till produktion.

När olika behandlingar utvärderas ekonomiskt utifrån ett samhällsperspektiv blir behandlingar som riktas till äldre och sjukare patienter ofta dyrare per effektenhet än om de riktas till friskare personer i arbetsför ålder. Tvärtemot vad den etiska plattformen säger kan resurserna på så sätt komma att styras mot yngre och friskare patientgrupper. Genom att sätta olika värden på produktion och konsumtion för olika grupper görs avsteg ifrån den centrala principen om människors lika värde.

Att särbehandla patientgrupper över pensionsålder tycks gå emot det människovärdesprincipen säger om att prioriteringar inte får styras av kronologisk ålder [4]. Att svårt sjuka som inte kan arbeta vid förlängd överlevnad belastas med en kostnad för konsumtion går dessutom emot det som står om att »det är oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ekonomiska och sociala förhållanden« och att »de som har de största behoven, de svåraste sjukdomarna och den sämsta livsvaliteten« ska ges större prioritet. Å andra sidan kan det argumenteras för att ett uteslutande av produktion och konsumtion kan leda till en ineffektiv fördelning och att vi då får en mindre total kaka att fördela [4]. Ur ett etiskt perspektiv kan det också vara svårt att försvara.

Ett annat sätt att hantera detta är att helt separera etiska avvägningar från den ekonomiska analysen. Men om det inte tydliggörs hur produktion och konsumtion påverkar resultaten i den ekonomiska analysen kan beslutfattare inte bedöma deras betydelse och således inte heller på ett adekvat sätt väga dessa aspekter mot de övriga etiska principerna. Konsekvenserna av att inkludera produktion och konsumtion har enligt vår mening inte analyserats i tillräcklig omfattning.

Vi håller med om att det ur ett strikt ekonomiskt perspektiv kan anses vara rätt att låta produktionsförändringar ingå i analysen. Frågan är dock vad som är hälso- och sjukvårdens syfte? Ska patientgruppers möjlighet att bidra till produktion styra fördelningen av sjukvårdens resurser? Vi vill med detta inlägg visa att beslut baserade på hälsoekonomiska utvärderingar riskerar att nedprioritera äldre och svårt sjuka patienter på ett sätt som kan krocka med principerna i den etiska plattformen. Vi efterlyser därför en samhällelig debatt om hur dessa poster bör hanteras. Huruvida hälso- och sjukvårdens resurser ska styras av  påverkan på produktion är en fråga som fordrar ställningstagande på samhällsnivå; det är inte en teoretisk fråga för hälsoekonomer.

För att de olika beslutsfattare som använder analyserna ska kunna välja om de ska ta hänsyn till produktivitet eller inte, förordar vi också en ökad tydlighet i hur dessa poster påverkar relationen mellan kostnader och effekt. Vi föreslår därför att det blir standard i Sverige att resultaten i kostnadseffektivitetsanalyser redovisas både med och utan hänsyn till produktion och konsumtion samt med en explicit diskussion kring de etiska konsekvenserna av de alternativa beräkningsgrunderna.

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.