Palliativ vård är livshjälp, inte dödshjälp

Torbjörn Tännsjö, professor i praktisk filosofi, har under många år argumenterat för aktiv dödshjälp. Detta har konsekvent avvisats från myndigheter, lagstiftare och professionen. Han försöker nu utifrån Patientmaktsutredningens förslag (SOU 2013:44) argumentera för att det går att införa aktiv dödshjälp i Sverige utan att ändra lagstiftningen. Det skulle ske genom att förmå läkare att för en patient som »känner sig färdig med sitt liv« kombinera nedsövning med undanhållande av vätska och näring, vilket i praktiken leder till döden [1].

Vi som är kliniskt verksamma läkare i palliativ vård och dagligen möter människor i livets slutskede tar tydligt avstånd från både aktiv dödshjälp och läkarmedverkan till självmord. Den palliativa vården handlar om att hjälpa människor att kunna leva ett värdigt och meningsfullt liv även i livets slutskede. Vi har därför lagt ned ett omfattande arbete på att ta fram läroplan, utbildningar, nationellt vårdprogram, etiska riktlinjer och kvalitetsregister. Vi har även medverkat i Socialstyrelsens arbete med författningar, kunskapsstöd, riktlinjer, indikatorer och specialistöversyn så att palliativ medicin kan bli en ny tilläggsspecialitet för unga läkare.

Vi känner inte igen oss i Tännsjös beskrivning av den palliativa vården som »en bastion för läkares paternalism«. Den moderna palliativa vården växte fram under 1960- och 70-talen i Storbritannien och USA med pionjärer som Cicely Saunders och Elisabeth Kübler-Ross och i Sverige med Barbro Beck-Friies, Loma Feigenberg och Ulla Qvarnström. Det var läkare och sjuksköterskor som började lyssna på de döende patienterna, vågade tala om döden och såg att personernas lidande berörde både fysiska, psykiska, sociala och andliga/existentiella aspekter.

Hospicerörelsen blev en motkraft till den ensidigt medicinska synen på döendet och lyfte fram den döende som person, individens behov, närstående, dialog, symtomlindring, helhetssyn och respekt för patientens autonomi. I Svenska palliativregistret är följaktligen patienter som vårdas inom den specialiserade palliativa vården de som är bäst informerade om sin situation, bäst symtomlindrade och i högst grad kunnat föra fram önskemål om var de vill dö.

Vi är eniga med Tännsjö om att den palliativa vården regleras av samma lagstiftning och föreskrifter som annan vård. Det innebär att patienten alltid har rätt att avstå från föreslagen behandling, men inte kan kräva medicinska insatser som går emot vetenskap och beprövad erfarenhet. En åtgärd som syftar till att förkorta patientens liv är inte tillåten i vare sig palliativ eller annan vård. Detta har inte förändrats i förslaget till ny patientlag.

Tännsjö argumenterar för att patienten ska ha rätt »att sova in i döden«, men det är inte en fysiologisk sömn han talar om utan patienten ska behandlas med läkemedel på ett sådant sätt att medvetandet successivt sänks, anestesi inträder och patienten avlider. Detta är inte förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Det finns situationer när läkemedel ges med syftet att sänka vakenhetsgraden, t ex vid kortvariga kirurgiska ingrepp, diagnostiska undersökningar och svårbehandlade symtom i livets slutskede. Det krävs då att läkaren har kunskap om läkemedlens verkan på medvetande, cirkulation och andning. Riskerna med sedering vid kortvariga ingrepp utanför anestesiavdelningarna har uppmärksammats, och riktlinjer har därför utarbetats [2]. Det kan finnas goda skäl att behandla med sederande läkemedel i livets slutskede, men rapporter om missbruk och risker har föranlett European Association for Palliative Care att publicera rekommendationer för hur behandlingen bör genomföras [3].

I de fall från Göteborg som Tännsjö refererar till gavs midazolam i kontinuerlig infusion, utan monitorering, med risk för att sederingen övergick i anestesi, respirations- och cirkulationssvikt samt död till följd av behandlingen. De tre sakkunniga var eniga i att detta inte var förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet och att det inte hörde till god palliativ vård utan måste anses som aktiv dödshjälp [4]. Ytterligare fall har beskrivits i Läkartidningen [5].

Larmrapporter om att patienter vid akutsjukhusen i Storbritannien utsätts för »nedsövning« med läkemedel samt förvägras vätska och näring föranledde Department of Health att tillsätta en kommission, vars slutrapport publicerades den 15 juli i år [6]. Kommissionen slår fast att aktiv dödshjälp är olaglig, men bekräftar att rapporterade missförhållanden förekommer till följd av bristande kunskap och färdigheter i palliativ vård, brist på empati, personalbrist och besparingar. Kommissionen lägger fram 44 rekommendationer till regering, vårdgivare, professionella organisationer och vårdpersonal, kallat »a system-wide strategic approach to improving care for the dying«, i vilka den palliativa vårdens grundvärderingar spelar en central roll.  

Även i Sverige skulle vi behöva en strategisk plan för att dramatiskt höja kvaliteten på vården i livets slutskede, framför allt inom akutsjukhusen. Det är dags att lämna en föråldrad syn på de svårast sjuka och döende som en belastning för samhället och sig själva. Vi måste i stället värna alla människors lika värde och skapa förutsättningar för människor att kunna leva ett värdigt och meningsfullt liv också i livets slutskede.