Vi måste göra upp med vår nutidshistoria

Dyvikan är dragen, och medierna fylls av vittnesbörd om en sjukvårdsskuta i nöd. 9 000 undertecknare har ställt sig bakom det s k Läkaruppropet [1]. I Almedalen i somras uttalade DN-journalisten Maciej Zaremba: »Läkare motiveras av inre motiv som mening, autonomi och att tjäna ett högre syfte. Då blir det fel att försöka motivera dem med böter och bonus« [2]. Jag önskar att Zaremba har rätt, men är vi läkare sådana änglar?

Läkaresällskapets vd Filippa Nyberg vill, apropå att sjukvårdens styrsystem leder till manipulation, inte hålla med om att läkare »avsiktligt kodar fel« [2]. Det är ovanligt, och det strider mot läkaretiken, säger hon. Men jag ser varje dag i epikriser från sjukhuset hur diagnoserna staplas på varandra till långa listor för att kliniken ska få maximal ersättning, och jag märker i min egen diagnossättning hur ekonomitänkandet styr och frestar. Andra rapporterar detsamma [3]. På vilket själsligt plan hos läkaren ligger indikationsglidningar, remitteringar av olönsamma patienter till andra enheter och friserandet av kvalitetsregister? Skulle vi inte vara medvetna om vad vi gör och om vår roll i systemet? Är det inte dags för lite självrannsakan i kåren?

Tyvärr är läkare som grupp i hög grad anpasslingar till tidsandan, ibland alltför lyhörda. Det var inte bara Thatcher-inspirerade nyliberaler som tvingade den svenska offentliga sjukvården att bli en marknad med New public management (NPM). Läkarförbundet med sin vd/ordförande Anders Milton spelade på 1990-talet en central roll för att legitimera och driva igenom ett systemskifte utifrån mytbildningar om den offentliga vårdens bristande effektivitet.

Under årets Almedalsvecka hölls ett seminarium för att ge ett historiskt perspektiv på dagens debatt om NPM. Läkartidningen refererar Klas Eklund, då en av Kjell-Olof Feldts pojkar, senare ordförande i Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO), nu bankekonom och »senior economist« på SEB [4]. Men arkitekter av systemskiften är inte lämpliga som vittnen till historiska skeenden eller bedömare av den offentliga vården på 1980-talet. Eklund står fast vid mytbildningarna och upprepar nidbilden av offentligt finansierad och driven vård, den om luft i systemet, brist på valfrihet och ineffektivitet. Bilden som beredde vägen för omvandlingen av den offentliga sektorn enligt NPM, den ledningsfilosofi som vi ser resultatet av i dag och som beskrivs samlat i en bok av Zaremba [5].

Visst fanns det problem i 1980-talets offentliga, budgetfinansierade sjukvård, t ex med väntetider. Men när Studieförbundet Näringsliv och samhälle (SNS), med rötter i företagsamheten, 1992 bjöd in en internationell expertpanel för att granska den svenska offentliga sjukvården gick man på en mina. SNS och det privata näringslivets företrädare hade väntat sig en utskåpning av den offentligt drivna vården. Men den internationella expertgruppen fann att svensk sjukvård stod sig synnerligen väl och inte alls var i någon kris [6]. Obegripligt nog fångade inte Socialdemokraterna upp denna hyllning till en sammanhållen, skattefinansierad, billig vårdorganisation med utmärkta resultat. De var redan fångade av NPM och pressade av den borgerliga opinionsbildningen i privatiseringens tjänst.

Läkarförbundet lyssnade inte ens på Lars Werkö, som i ett svar på ifrågasättandet av svensk sjukvård, bl a från ESO, i en SBU-rapport 1995 visade att den kvalitetsmässigt inte hade något att skämmas för [7]. Så har det fortsatt. Läkarförbundet har varit ideologisk vägröjare för NPM och har inför befolkningen legitimerat idéerna om köp- och säljsystem och möjligheterna för upphandlare att avgöra vad som är god vård och har idealiserat beställarsystem, resultatstyrning och privatisering. Länge låtsades man inte om faran med att bygga upp nationella kvalitetsregister som av den politiska och administrativa överbyggnaden kunde tas över som kontroll- och styrinstrument av läkares arbete [8, 9]. Nu har detta i hög utsträckning skett, och mer planeras.

Eva Nilsson Bågenholm gick direkt från Läkarförbundet till att vara drivande kraft på Socialdepartementet. Teorierna i NPM omsätter vår tidigare ordförande nu som nationell äldresamordnare. Icke evidensbaserade system för återinläggning på sjukhus [10] kopplas till ekonomiska incitament. Kvalitetsregister, t ex Demens- och Palliativregistret, som inte är validerade i primärvården, belönas. Läkemedelsindikatorer, som man inte vet om de speglar förskrivningsmönster som helhet, ger pengautfall och bäddar för felprioritering av behandlingsinsatser. I Almedalen 2011 krävde Läkarförbundet, som då börjat en omorientering av sin politik, att öppna jämförelser och register inte skulle få användas på detta sätt. Ett uttalande var: »Betalt för merarbete men inga resultatbaserade ersättningar – inte en ytterligare uppgift i en stressad vardag som används för att betygsätta.«

Förbundets mantra har i Almedalen 2013 och i artiklar med andra fackförbund blivit rop på professionalisering [11]: »Tilliten till det professionella ansvaret har ersatts av kontrollsystem som riskerat att sätta den professionella etiken ur spel och som hotar den grundläggande mänskliga kvaliteten i verksamheterna«, »Gott omdöme kan inte enkelt mätas« [11]. Men varför har då förbundet det senaste decenniet sålt ut kårens egna verktyg för professionell värdering och forskning och låtit dessa register bli basen i överbyggnadens detaljstyrning utifrån NPM?

Inte ens när Cochrane-institutet publicerade sin rapport 2011 om att öppna jämförelser som förbättringsmetod saknar evidens [12] slog Läkarförbundet näven i bordet. Varken förbundet eller tusentals universitetsforskare har velat stöta sig med den sjukvårdspolitiska eliten – både borgerlig och socialdemokratisk – som fått för sig att öppna jämförelser är deras sanningsvisande instrument för att förbättra, rationalisera och strukturomvandla vården. Jag har som distriktsläkare i landsorten fått upplysa om Cochrane-rapportens existens, bl a i Läkartidningen [13], men ingen har offentligt velat diskutera rapporten med mig eller på annat sätt. Tystnad! Läkartidningen har inte beställt en medicinsk kommentar om rapporten, något som självklart skulle ha gjorts. Jag är ledsen att säga det, men den intellektuella nivån i den svenska sjukvårdsdebatten är låg. Det är räddhågsenhet som präglar kåren.

Vi läkare och förbundet måste göra upp med vår nutidshistoria för att kunna gå vidare. Läkaresällskapet har startat lovande med ett sevärt symposium på webben [14]. Jag har föreslagit att Läkaresällskapet och Läkarförbundet skapar en framtidskommission för att hitta lösningar på de problem som Zaremba exponerat [15]. Inga företrädare har svarat. Jag är inte ensam om att efterlysa konkreta förslag. I ett ledarstick i Dagens Medicin skrivs: »Ska Läkaruppropet få någon kraft bör det formulera vilka konkreta förändringar som skulle leda till bättre sjukvård för alla patienter« [16]. DN begär i en ledare samma sak apropå NPM [17]. Glädjande nog kommer Läkaruppropet i samarbete med Läkaresällskapet att arrangera ett möte den 15 oktober med fokus på alternativa styrsystem i sjukvården. Programmet finns på ‹www.sls.se› under fliken »Tisdagssammankomster«. Dessutom kommer Läkaresällskapet att ordna flera symposier om NPM och etik på årets riksstämma. Frågorna är: »Varför blev det så här?«, »Professionens död? Hur går vi vidare nu?«.

Jag hoppas att också Läkarförbundet kommer med på tåget och att en debatt i Läkartidningen ska kunna bekräfta Zarembas tro på läkares inre motiv för sin yrkesutövning [2]. Vad är det i vår professionalism som skulle kunna rädda situationen? Marie Wedin torgför den ju offentligt. Hur ska ersättningssystemen i vården utformas?