Läkaryrket innebär ett livslångt lärande från första dagen på läkarprogrammet till sista arbetsdagen i det yrkesverksamma livet. Försummad fortbildning, även i den senare delen av yrkeslivet, innebär risk för försämring av den professionella förmågan. För en specialistkompetent läkare innefattar fortbildning i betydelsen professionell utveckling alla de aktiviteter som på olika sätt bidrar till att utveckla, bredda och fördjupa kompetensen. Det kan gälla externt deltagande i kurser och kongresser, intern fortbildning, tillfällen till erfarenhetsbaserat lärande och reflektion, baserat på dagligt arbete, såväl enskilt som i kollegial dialog. Det kan även gälla egen forskning och systematisk läsning av vetenskapliga tidskrifter inom det egna området.

I stället för detta ser vi en successiv minskning av den tid som avsätts för fortbildning, vilket Läkarförbundet konstaterat i en lång rad enkäter [1]. En förklaring kan vara tillkomst av nya ersättningssystem, ökande produktionskrav och minskad medverkan av läkemedelsindustrin. En annan och troligare förklaring är frånvaron av regler och struktur. Fortbildningen är godtycklig och oplanerad och blir beroende av arbetsgivarens och den enskilde läkarens egna prioriteringar. Nyblivna specialister vittnar om skillnaderna mellan den välstrukturerade vidareutbildning de haft under sin ST-tid och den ostrukturerade fortbildningsmiljö de möter som färdiga specialister [2, 3].

Fortbildning handlar inte bara om att avsätta tid. Ofta saknas behovsanalys och individuella fortbildningsplaner som tar hänsyn såväl till individens egna behov som till verksamhetens kompetensförsörjning. Utvecklingen av den medicinska pedagogiken har gått långsamt, och fortbildning bygger fortfarande till stor del på lärarstyrda kurser och passivt lyssnande till föreläsningar. Fortbildning anses vara detsamma som att »åka på kurs«. Givetvis har kurser, föreläsningar och konferenser betydelse för kunskapsinhämtandet, men de utgör endast en mindre del av den professionella utvecklingen.

I stället är det de otaliga möjligheterna till reflektion och lärande i det vardagliga arbetet som måste tas tillvara. Professionell erfarenhet och förmågan att »bemästra det givna«, liksom beredskapen att »ifrågasätta det givna«, utvecklas bara om vi får möjlighet att reflektera över uppgifter och problem i det egna arbetet, enskilt eller tillsammans med andra kollegor [4, 5].

I många europeiska länder kräver myndigheterna att läkare regelbundet visar att de är kompetenta. I Storbritannien har nyligen införts krav på revalidering [6], och Holland och Tyskland använder liknande system för uppföljning [7]. De flesta norska allmänläkare genomgår recertifiering vart femte år, vilket är en förutsättning för fortsatt specialistbehörighet och högre patientersättningsnivå [8].

Under 2014 kommer EU att besluta om ändring av det s k yrkeskvalifikationsdirektivet. Genom att uppmuntra till fortbildning ska medlemsstaterna garantera att läkare, sjuksköterskor, tandläkare, barnmorskor och apotekare »kan uppdatera sina kunskaper, färdigheter och kompetenser så att yrkesinsatsen bibehålls på säker och effektiv nivå och för att hålla sig à jour med utvecklingen inom yrket«. Efter direktivets ikraftträdande har medlemsstaterna två år på sig att implementera de lagar och författningar som krävs för att följa direktivet [9].

Även svenska politiker har uppmärksammat avsaknaden av reglering. Anders W Jonsson (C), ordförande i Socialutskottet och själv barnläkare, framhöll under årets Almedalsvecka att recertifiering för läkare i framtiden kan komma att införas i Sverige. Samtidigt uppmanade han specialitetsföreningarna att ta egna initiativ och att i samarbete med Sveriges Kommuner och landsting utarbeta en lämplig modell för frivillig reglering och uppföljning.

Vilka metoder finns då för reglering av fortbildning?

• En statlig myndighet, t ex Socialstyrelsen, kan reglera fortbildningen genom författning.

Möjlighet finns att återkalla specialistbehörighet om kompetenskravet inte uppfylls eller om mängden fortbildning varit bristfällig. Denna typ av summativ revalidering finns i många europeiska länder och kan innehålla flera olika bedömningsmoment. I Storbritanniens recertifieringsmodell ingår ett instrument, »appraisal«, som värderar läkarens yrkesskicklighet och omdömesförmåga, bedömd av verksamhetschef, kollegor och patienter [6].

• Beställare av vård kan ställa ackrediteringskrav på fortbildning.

Detta är särskilt aktuellt för primärvården, som i dag drivs enligt lagen om vårdvalssystem (LOV), men kan komma att bli aktuellt även inom den öppna specialistvården. I kravböcker definierar beställare de uppgifter som en av landstinget godkänd sjukvårdsenhet är skyldig att utföra. Kraven skulle även kunna innefatta regler för personalens kompetensutveckling. Vi kan dock konstatera att landstingen hittills inte utnyttat denna möjlighet [10].

• Professionen kan kvalitetssäkra och följa upp fortbildning.

I detta fall är det professionen som tar ansvaret för strukturen och uppföljningen av fortbildningen. Ansvaret kan vara självpåtaget eller delegerat av myndighet. Man kan urskilja tre olika tillvägagångssätt.

a) Granskning av en verksamhets fortbildningskvalitet. Här bedöms en klinik eller en vårdcentral avseende fortbildningens kvalitet av en extern granskare, enligt en metod som liknar SPUR-inspektionen. Metoden innefattar enkätfrågor, klinikbesök med intervjuer samt en diskussion av resultatet (»dialog«) med påvisande av förbättringsområden. En sådan modell, »Fortbildning i dialog«, har tagits fram av Läkarförbundet [11]. Modellen bygger på frivillighet. Att ha blivit granskad kan, förutom till förbättrad fortbildning, leda till att rekrytering av nya läkare underlättas. Enheter med låg förändringsvilja kan dock tänkas avstå från granskning.

b) Kompetensvärdering och revalidering. I professionens händer bygger revalidering på normativa värderingsprinciper i likhet med den specialistexaminering som många specialitetsföreningar erbjuder nyblivna specialister. Godkänd revalidering indikerar också att läkaren uppfyller de kompetenskrav som specialitetsföreningen/sektionen ställer. Kompetensvärdering av läkare är dock ett mycket komplext område som, i bästa fall kan beskriva attityder, förhållningssätt och dolda kunskaps- och utvecklingsbehov. Metoden förutsätter tillgång till ett stort antal erfarna värderare.

c) Uppföljning av fortbildningsaktiviteter. Denna modell bygger på antagandet att innehållet i en läkares fortbildningsportfölj (dokumentationen av genomförda fortbildningsaktiviteter) avspeglar kompetensnivån. De fortbildningsaktiviteter som specialitetsföreningen har godkänt berättigar till poäng,  beroende på fortbildningstyp och tidsåtgång. Specialitetsföreningen definierar den poängnivå som bör ha uppnåtts under en femårsperiod.

Drivkraften för den enskilda läkaren består i att fortbildningen blir planerad och överblickbar och att även annat än rent kunskapsinhämtande kan berättiga till poäng. Vinsten för arbetsledningen blir effektivare fortbildning och möjlighet att överblicka och planera verksamhetens kompetensförsörjning.

Det CME-poängsystem som används i andra länder, där läkare erhåller poäng för de timmar som de spenderar på föreläsningar och kongresser, har med rätta ifrågasatts. Kursnärvaron i sig innebär givetvis inte någon garanti för att man verkligen lär sig något. CME-poäng som uppföljningsmodell har därför aldrig vunnit gehör i vårt land.

Om man däremot ger möjlighet att tillgodoräkna sig poäng inte bara för kurstid, utan även för andra aktiviteter, t ex gruppbaserade falldiskussioner, handledning av AT- och ST-läkare, författande av vetenskaplig artikel, anordnande av seminarium och liknande, får man ett betydligt bättre mått på vad som ingått i den enskilde läkarens professionella utveckling. Detta koncept används sedan mer än 20 år i Norge där allmänläkarna kan välja mellan en rad olika fortbildningsformer av vilka några är obligatoriska och andra valbara utifrån egna preferenser [8]. Krav finns på tjänstgöringstid och poäng från såväl obligatoriska som valbara fortbildningsaktiviteter.

Vetenskapligt stöd för effekter av fortbildning

För en effektiv fortbildning krävs moment med interaktivitet. Passivt lyssnade till föreläsningar tycks sakna effekt [12].

Internationella erfarenheter visar att fortbildning inte bara förmår ändra läkares beteende, utan också förbättra vårdresultat [13].

Det finns svenska studier som visar att fortbildning kan påverka vårdresultat. På Gotland minskade suicidfrekvensen efter införandet av riktade fortbildningsinsatser i primärvården [14]. I Södertälje sjönk 10-årsmortaliteten i hjärt–kärlsjukdom när allmänläkare deltog i gruppbaserade falldiskussioner runt dessa patienter [15].

Vi kan konstatera att nuvarande fortbildning är bristfällig för en alltför stor andel av läkarkåren. Detta upplever vi som ett hot mot vårdkvalitet och patientsäkerhet. Politiker, både inom EU och i vårt land, har uppmärksammat problemet och börjat ställa krav på säkring av kompetensen för dem som arbetar inom hälso- och sjukvården. Myndighetsstyrd kontroll finns i många europeiska länder och kan bli verklighet även i Sverige.

Vi menar att tillfället nu har kommit för professionen att ta ett avgörande initiativ. Det som i första hand bör göras är att analysera, diskutera och beskriva konsekvenserna av de olika regleringsmodeller vi beskrivit ovan. I landstingens krav för ackreditering av vårdvalsenheter borde det t ex finnas krav på att enheterna ska tillhandahålla en fortbildningsstruktur som garanterar personalens kompetensutveckling.

Själva anser vi att det är professionen som kan och bör ta ansvar genom att utveckla fortbildningsmodeller som tillåter uppföljning och öppen redovisning ur ett samhällsperspektiv.

Vi anser också att det är nödvändigt att ställa explicita krav, inte bara på att arbetsgivare ska erbjuda adekvat fortbildning, utan också på att den enskilda läkaren verkligen utnyttjar denna möjlighet. Vi tar dock avstånd från myndighetsstyrd recertifiering, revalidering och andra modeller som medför behörighetsmässiga och ekonomiska konsekvenser för enskilda läkare.

Fortbildning för läkare är en övergripande patientsäkerhetsfråga och en nationell angelägenhet. Läkarförbundet och Svenska Läkaresällskapet är de organisationer som har bäst förutsättningar att ta fram modeller som förmår att trygga läkarnas kompetens. Men moderföreningarna kan inte göra allt. Fortbildningsbehoven skiljer sig åt mellan olika specialiteter, och specialitetsföreningar och sektioner bör därför lägga kraft på att arbeta fram egna kriterier för specialitetens fortbildning.

Sveriges Kommuner och landsting liksom Socialstyrelsen kan ha anledning att följa denna utveckling på nära håll eftersom statsmakterna som en följd av ändringarna i EU-direktivet kan komma att ställa nya krav på läkares kompetensutveckling.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.