Vad kostar ojämlikhet i hälsa?

Storleken på de samhällsekonomiska kostnaderna för sociala skillnader i hälsa har rönt stor uppmärksamhet såväl internationellt som i Sverige [1-3]. Tanken är att jämföra den faktiska sjukligheten i befolkningen med den sjuklighet vi skulle ha haft om alla haft samma hälsa som de friskaste, t ex  de med högst utbildning. Skillnaden mellan vår faktiska sjuklighet och denna hypotetiska tolkas sedan som en kostnad för de sociala skillnaderna i hälsa. Vi vill med denna artikel förklara varför sådana beräkningar dels är besvärliga, dels har ett mindre värde än man kan frestas tro.

Cost-of-illness-studier (COI) beräknar samhällets kostnader för en viss sjukdom (väsentligen sjukvård plus utebliven produktion vid sjukfrånvaro) och kan användas för att beskriva sjukdomskostnadernas utveckling över tid och mellan länder, för enstaka sjukdomar eller grupper av sjukdomar. Det är sedan länge känt och intuitivt uppenbart att samhällskostnaderna för ohälsa beräknade enligt COI-metodiken är omfattande (motsvarar 1/4 av BNP) [4].

COI-studier är emellertid inte något försök att beräkna vad ekonomer skulle betrakta som de totala kostnaderna för ohälsan i samhället. De inkluderar t ex inte värdet av hälsan som sådan eller de anhörigas oro. Att COI-studier inte avser de totala välfärdsförlusterna vid ohälsa framgår av hur dödsfall behandlas, nämligen som produktionsbortfall. Det är uppenbart att produktionsbortfallet inte motsvarar den aktuella välfärdsförlusten.

Att ranka sjukdomar efter deras samhällskostnader är också i grunden godtyckligt. Vi jämför med en utopi, och valet av utopi (jämförelsenorm) kan avgöra vilka sjukdomar som har störst kostnader. En sjukdom som medför förtidig död framstår t ex som ett relativt sett större problem ju längre vårt utopiska levnadsförlopp (ju längre utopisk levnad, desto fler levnadsår förloras vid förtidig död).

Kalkyler över kostnaderna för ohälsa bygger på att man känner de epidemiologiska sambanden mellan sjuklighet och konsekvenserna avseende sjukvård, död och sjukfrånvaro. Det är besvärligare att beräkna samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa enligt samma metod. Problemet är att vi inte känner orsakssambanden.

Det finns här en rad tänkbara mekanismer [5]. Låg inkomst kan påverka hälsan via levnadsvanor (kost, motion, rökning, alkohol), genom att minska möjligheten att köpa hälsobringande produkter, eller genom att låg inkomst leder till stress och depression. Det kan även vara skillnader i utbildning som ligger bakom gradienten i hälsa. Vidare kan utbildning, inkomst och hälsa alla bero på en tredje faktor, t ex familjebakgrund, genetiska faktorer eller tidspreferenser. Slutligen kan det omvänt vara ohälsan som påverkar både inkomst och utbildning.

När vi inte känner orsakerna bakom social ojämlikhet i hälsa är det lindrigt sagt komplicerat att beräkna kostnaderna för dessa sociala skillnader. Det är olyckligt att, som i en nyligen publicerad beräkning för Västra Götalandsregionen, bortse från möjligheten att det är ens dåliga hälsa som leder till lägre inkomst [1]. De 400 000 förtidspensionärerna i Sverige har t ex hälsoproblem och som en följd av detta låga inkomster.

Att beräkna samhällskostnaderna för social ojämlikhet i hälsa är alltså svårt. Dessutom har sådana kalkyler ett begränsat värde eftersom siffran inte säger något om hur samhällets knappa resurser bör användas. Det finns en uppenbar risk att studier av kostnaderna för ojämliket i hälsa blir populära på grund av att de misstolkas. Det kan tyckas motiverat att rikta resurser till områden där problemen är störst, men det är långtifrån säkert. Det är först om man finner kostnads­effektiva åtgärder som substantiella resurser bör sättas in.

Missuppfattningen att ett stort problem också motiverar stora resurser är vanlig bland dem som efterfrågar såväl COI-studier som studier av sjukdomsbördan i form av funktionsjusterade levnadsår (DALY, disability-adjusted life years). Liksom COI ger beräkningar av funktionsjusterade levnadsår ett begränsat mått på de välfärdsförluster som ohälsa medför i samhället [6]. Prioriteringar bör i stället bero på bl a kostnadseffektiviteten hos föreslagna åtgärder.

Att sociala skillnader i hälsa är ett stort problem framgår redan av medicinska fakta. Att sätta ett värde på hälsan i kronor gör i och för sig siffrorna jämförbara med motsvarande kostnadsberäkningar på andra områden. Men det säger, som sagt, mycket litet om var vi ska satsa våra knappa resurser. Att prioritera ett område enbart för att problemen är stora är litet som att leta efter nycklarna under gatlyktan snarare än där man tappade dem.

Det är högst diskutabelt att, som nu sker på många håll, ägna tid och kraft åt att beräkna kostnaderna för sociala skillnader i hälsa, eftersom resultaten har mycket begränsat värde och lätt kan misstolkas.