Att beräkna kostnader för ojämlikhet i hälsa synliggör frågan i den politiska debatten

I en debattartikel i Läkartidningen 47/2013 (sidan 2124) ställer sig Gerdtham och Lyttkens tveksamma till att beräkna kostnader för ojämlikhet i hälsa eftersom de anser att resultaten har begränsat värde och lätt kan misstolkas. Ett av artikelförfattarnas exempel är en beräkning som gjordes i Västra Götalandsregionen för ett par år sedan och som jag var medförfattare till [1].

Värdet i att beräkna kostnader för ojämlikhet i hälsa består, enligt min mening, i att de hjälper till att lyfta in ojämlikhet i hälsa i den politiska debatten. Om det är så att a) det finns en systematisk ojämlikhet i hälsa i en viss befolkning; b) ett sänkt hälsotillstånd ger sämre förutsättningar att delta i produktionen av varor och tjänster; c) de systematiska skillnaderna är möjliga att påverka, så förefaller en rimlig slutsats vara att ojämlikhet i hälsa innebär en »onödig« förlust, inte bara i form av mänskligt lidande utan också i kronor och ören för både samhället och individen. Följdfrågan är givetvis hur stor förlusten är. Just den frågan ska kostnadsberäkningarna ge svar på.

Jag tror att både Mackenbach, Meerding och Kunst [2], Michael Marmots team [3] och vi själva är väl medvetna om de metodologiska svårigheterna i att göra denna typ av beräkningar, inkluderat risken för omvänd kausalitet. Det var bl a av den anledningen som vi valde att avgränsa studiepopulationen till yrkesverksamma personer 25–74 år i Västra Götaland 2007 och inte ta med t ex förtidspensionärer, vilket Gerdtham och Lyttkens inte har uppmärksammat. Självfallet går inte frågan om hur stor förlusten är att besvara med någon större precision. Som Gerdtham och Lyttkens skriver är beräkningarna inte heller till någon större hjälp vid prioritering av insatser, eftersom de inte innehåller någon bedömning av kostnaderna för att minska ojämlikhet i hälsa.

För oss har emellertid den kostnadsberäkning vi gjorde underlättat arbetet att – tillsammans med en rad andra välfärdsaktörer i Västra Götaland – driva och synliggöra processen med att ta fram förslag till åtgärder för social hållbarhet och en mer jämlik hälsa. Nyttan kan beskrivas som att beräkningen fungerat »mobiliserande« för arbetet. Det är en nytta som vi inte ska underskatta värdet av, eftersom en av förutsättningarna för att kunna motverka skillnader i hälsa är just samverkan över organisationsgränser.

Men i sak kan jag sympatisera med Gerdthams och Lyttkens argumentering mot att ge alltför stort utrymme för kostnadsberäkningar, utifrån de begränsningar som författarna beskriver. Ett annat skäl är att de kan överskugga den kanske viktigaste drivkraften för att motverka ojämlikhet i hälsa: att det handlar om rättvisa – det etiska imperativet [4]. Gerdtham och Lyttkens lämnar dock inget besked om vad som bör göras i stället. De antyder att alternativet bör handla om att utveckla metoderna för att bedöma kostnadseffektivitet i insatser för att påverka ojämlikhet i hälsa.

Jag kan bara instämma och tillägga att jag skulle vilja se en utveckling av hälsoekonomiska metoder så att de i högre utsträckning blir användbara i policysammanhang, särskilt för insatser på befolkningsnivå. För detta krävs dels att hälsoekonomisk forskning i större utsträckning omfattar hälsopolitiska prioriteringar, t ex när det gäller ojämlikhet i hälsa, dels att aktörer på både nationell och regional/landstingsnivå stödjer och stimulerar utvecklingen av hälsoekonomisk forskning. Detta är i linje med slutsatserna i den utvärdering av den svenska hälsoekonomiska forskningen som dåvarande Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap publicerade 2006. Där skriver ett antal respekterade hälsoekonomer om svensk hälsoekonomisk forskning att »…the immediate policy relevance of the research is not high, either because policy relevance has not appealed to, or been a success criterion, for the researchers, or because the authorities have not commissioned much of this type of research« [5; sidan 39].

I kölvattnet efter WHO:s globala rapport [4] öppnar sig emellertid en rad möjligheter att utveckla hälsoekonomiska metoder och deras användbarhet i policysammanhang. Intresset för åtgärder mot ojämlikhet i hälsa är stort bland beslutsfattare på såväl lokal som regional nivå – om än inte på nationell nivå. Ett exempel är alla de satsningar på sociala investeringar som växer fram som svampar ur marken i kommuner och landsting/regioner. Här är det nödvändigt att utveckla metoderna för bedömningar av kostnadseffektivitet om investeringarna ska kunna bli något annat än en variant av traditionella projektfonder.