Vid riksstämman (2013) väcktes åter frågan om recertifiering alternativt revalidering av Sveriges läkarkår. Tunga politiker som Anders W Jonsson och professionella förespråkare önskar obligatorisk fortbildning och någon form av recertifiering på individnivå [1, 2]. I en prestigefylld DN-debattartikel med rubriken »Kräv att svenska läkares kompetens kontrolleras« ger professorerna Larkö och Hanse från Göteborg sken av att Sveriges läkare inte lever upp till internationell medicinsk standard då vi, till skillnad från andra länder, inte ställer krav på obligatorisk fortbildning och recertifiering [3]. Ett liknande uttalande kommer från Läkaresällskapets ordförande Peter Friberg som hävdar att många utländska kollegor reagerar när han talar om att det inte finns några krav på fortbildning för svenska specialister under yrkestiden [2].

Vi vill dock lägga en mer akademisk vinkel på debatten. Läkaryrket är akademiskt, och detta bör genomsyra tankarna kring kårens fortbildning. Inget tyder i dag på att Sverige har kvalitetsmässigt sämre vård än övriga OECD-länder. Att allt fler läkare i Läkarförbundets fortbildningsenkät anger att det finns brister i fortbildningen förklaras av att arbetsgivaren inte avsätter adekvata resurser för kompetensutveckling, och tyvärr även av ett bristande fortbildningsutbud i landet. Vår erfarenhet är att Sveriges medicinska fakulteter i det närmaste har abdikerat från uppgiften att ta ansvar och erbjuda god fortbildning i ett nationellt perspektiv. 

Denna debatt är viktig eftersom EU:s omarbetade yrkeskvalifikationsdirektiv ställer krav på nationell redovisning av hur fortbildning bedrivs inom legitimationsyrken. Ur ett svenskt perspektiv har vi i all läkarutbildning fokuserat på struktur och process snarare än på en stor och svår sluttentamen. Det gäller såväl grundutbildning som vidareutbildning och har varit ett framgångsrikt koncept. De tongångar som nu förs fram kring recertifiering alternativt revalidering ligger långt från den strategin.

För att bättre förstå komponenterna i läkares fortbildning vill vi referera till Basel-deklarationen, ett policydokument från UEMS (European Union of Medical Specialists; paraplyorganisation för europeiska specialitetsföreningarna). I det delas fortbildning in i tre olika steg, alla med specifika uppgifter, vilka ska särskiljas avseende huvudmannaskap [4].

Första steget, »quality improvement«, omfattar all fortbildning enligt CPD-begreppet (continuing professional development). Där ingår CME (continuing medical education) som en viktig del, det vill säga den faktiska medicinska fortbildning som vi bedriver. CPD-begreppet innebär fortbildning i ett vidare perspektiv med fördjupade kunskaper även i IT, ledarskap, handledning, kommunikation, statistik, etik m m, dvs allt som behövs för läkarrollen. För den som vill fördjupa sig inom området rekommenderas boken »The good CPD guide« av Janet Grant [5] eller Läkarförbundets och Läkaresällskapets gemensamma skrift »Fortbildning för läkare« [6]. Ansvaret för »quality improvement« är ett arbetsgivaransvar.

Den andra delen utgörs av »quality assurance« – kvalitetssäkring av läkares fortbildning. Här ingår ackreditering av externa kurser och konferenser så att de garanteras hålla hög kvalitet och vara utan industripåverkan. Exempel på organisationer som ackrediterar fortbildning är EACCME (European Accreditation Council for CME) som drivs av UEMS med kontor i Bryssel, och Lipus (Läkarnas institut för professionell utveckling i sjukvården) i Sverige. Lipus bör kunna få i uppdrag att utföra inspektioner enligt en SPUR-liknande modell som Sverige i dag har för vidareutbildningen. »Quality assurance« är en uppgift för professionen.

Det tredje området, »quality control«, står för recertifiering eller revalidering. Detta är en uppgift för den myndighet som utfärdar specialistbevisen, i Sveriges fall Socialstyrelsen. Läkarförbundets politik är att om man arbetar med de två första stegen (quality assurance och quality control) så blir det sista steget överflödigt.

Kan man ha förståelse för Fribergs och Larkös och Hanses påstående att fortbildning är en patientsäkerhetsfråga? Svaret är givetvis ja, men frågan är hur vi skapar en lärande miljö som garanterar en god kompetensutveckling i organisationen och en patientsäker vård. Här skiljer sig våra uppfattningar åt. Medan debattörerna vill lägga ansvaret på den enskilda läkaren anser Läkarförbundet att trycket ska ligga på verksamheten.

Om vi ska jämföra oss med England så finns där sedan 2012 ett revalideringssystem som handhas av General Medical Council, som motsvarar svenska Socialstyrelsen. Systemet är hårt kritiserat och aldrig utvärderat, och utvecklingstiden har varit 15 år. Rullande över fem år ska 20 procent av läkarkåren revalideras årligen. Man uppskattar kostnaden för samhället till 97 miljoner pund per år, och projektet kommer att löpa över en tioårsperiod. Tanken är att systemet ska fånga upp underpresterande läkare och bidra till en säkrare vård [7-9].

I Tyskland har man valt en annan väg. Där är rätten att utfärda specialistbevis delegerad till professionen som genom Bundesärztekammer utfärdar specialistbevis. Organisationen ansvarar även för den obligatoriska fortbildningen, som baseras på uppnådda poäng erhållna vid externa kurser och konferenser. Medlemskap i Bundesärztekammer är obligatoriskt för den som vill utöva läkaryrket i Tyskland.

Läkarförbundets politik är att svensk hälso- och sjukvård ska satsa sina resurser på fortbildningens struktur och process, dvs de första två stegen i UEMS Basel-deklaration. Revalidering enligt t ex brittisk modell skulle omräknat till svenska siffror kosta 198 miljoner kronor per år. 

Om debatten gäller kvalitetskontroll av den enskilda läkaren och införande av ett obligatoriskt fortbildningssystem enligt brittisk eller tysk modell måste detta ske genom Socialstyrelsen; professionen kan inte med trovärdighet  granska sig själv. Om vi i stället vill jobba med system som är viktiga för den enskilda patienten gäller det att få arbetsgivaren att visa att man har personal med kontinuerlig fortbildning och adekvat utbildning. Här har Legeforeningen i Norge tagit ställning för en intressant modell. Den bygger på obligatorisk fortbildning av sjukhusspecialister utan recertifiering, en ömsesidig avtalsreglerad förpliktelse mellan arbetsgivare och arbetstagare samt myndighetskrav på utbildningskliniker att uppvisa dokumentation över genomförd fortbildning för de enskilda specialisterna. Det systemet skulle mycket väl kunna implementeras i Sverige och revideras genom Lipus.

Den nu uppkomna debatten visar dock på ett tydligt tillkortakommande. Socialstyrelsen är alltför otydlig i sina föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Samtidigt önskar vi att regeringen är mer proaktiv i tolkningen av EU:s nya reviderade yrkeskvalifikationsdirektiv. Här skulle Sverige kunna spela en betydande roll för att minska meningslös byråkrati ute i Europa och även för att öppna för ett nytt stort dynamiskt forskningsområde avseende vuxenlärande och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.