Hur många »onödiga« knäartroskopier görs det egentligen?

I Socialstyrelsens Öppna jämförelser 2009 presenterades att av 12 000 knäartroskopier utförda på patienter över 40 års ålder var 6 000 helt onödiga, då dessa hade både artros och meniskskada som diagnos i Socialstyrelsens patientregister. Ytterligare 4 000 av 6 000 knäartroskopier med enbart diagnosen meniskskada bedömdes också vara onödiga, då några studier visat att sjukgymnastik kan vara ett likvärdigt alternativ. Någon hälsoekonomisk analys presenterades aldrig, men besparingen för landstingen uppskattades till 110 miljoner kr.

Det vetenskapliga underlaget för detta ställningstagande var:

• Moseleys studie [1], en randomiserad och placebokontrollerad studie som inte visade någon effekt av artroskopiska åtgärder på smärta hos patienter med artros. Medelåldern var drygt 50 år.
• Kirkleys [2] publikation, en randomiserad, kontrollerad och enkelblindad studie på 172 patienter med mild till måttlig röntgenverifierad artros. Snittåldern var 60 år.
• Herrlin [3, 4] och Katz [5] har senare visat att sjukgymnastik kan likställas med partiell meniskektomi, men cirka 30 procent i sjukgymnastikgruppen blev senare artroskoperade.

En nyligen publicerad finsk studie [6] är enligt min mening behäftad med uppenbara vetenskapliga brister och låg statistisk styrka [7]. Alla med mekaniska symtom från knäet eller med symtom uppkomna efter skada exkluderades, och man lyckades under fem år bara rekrytera 146 patienter. 75 procent av patienterna uppvisade också degenerativa förändringar. Ingen kontrollgrupp med sjukgymnastik fanns.

Företrädare för en högre knäartroskopifrekvens kritiserade slutsatserna i Öppna jämförelser och presenterade en avvikande uppfattning [8]. I denna betonades vikten av riktiga indikationer, vilket innebär svårigheter att dra slutsatser från ett postoperativt diagnosregister. Omfattningen av slutsatserna ifrågasattes, likaså valet av undersökta åldersgrupper. Hade Öppna jämförelser haft åldersgränsen 50 år (i stället för 40 år) hade de 12 000 knäartroskopierna i stort sett halverats till ca 7 000, och vid en åldersgräns på 60 år hade bara 3 000 återstått. Vikten av knäartroskopi som ett diagnostiskt hjälpmedel betonades.

Efter kritik i bland annat Stockholms läns landstings remissvar presenterade slutligen Socialstyrelsen de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar [9]. Här anges antalet onödiga artroskopier vara 2 200, och besparingen har minskat från 110 till 25 miljoner kr.

I Öppna jämförelser 2013 presenterar Socialstyrelsen att antalet »onödiga« knäartroskopier i Stockholm har ökat med 40 procent mellan 2011 och 2012. I en i mitt tycke onyanserad intervju med Tidningarnas Telegrambyrå uttalar sig professor Leif Dahlberg i Lund/Malmö med uttrycken »obegriplig, exempellös … fortsätter meningslösa operationer, 14 000 kr i kostnad … miljoner att tjäna för privata kliniker … sådana finns det gott om i Stockholm«. Vid en kontroll i Stockholms läns landstings databaser fanns överhuvudtaget ingen ökning mellan 2011 och 2012, utan den angivna 40-procentiga ökningen berodde på att Socialstyrelsen dubbelregistrerat ca 1 000 knäartroskopier.

Avsikten med detta inlägg är inte att diskutera om det utförs »onödiga« artroskopier i Sverige – sådana görs säkert. Syftet är i stället att visa på att diskussionen för närvarande inte förs framåt, då den bygger på överdriven polarisering i fråga om antalet »onödiga« artroskopier samt på osäkra och ofullständiga data. Vidare har hälsoekonomiska aspekter utelämnats vid jämförelse mellan knäartroskopi och icke-operativ behandling.

Man kan inte tolka Patientregistret på det sättet som Leif Dahlberg och Socialstyrelsen gör, då man utifrån ett fåtal artiklar  generaliserar att närmare 80 procent av artroskopierna är onödiga. De patienter som återfinns i Patientregistret kan i själva verket vara den grupp patienter som inte blivit bra på annan behandling eller där diagnosen är oklar. Incidensen för knäsmärtor är cirka 15 procent i åldern 40+, och då är cirka 15 000 patienter potentiella kandidater för artroskopi per 100 000 invånare. I Stockholm artroskoperas 300 per 100 000 invånare, vilket är 2 procent av 15 000. Är detta orimligt?

Det är dags att börja föra en saklig debatt, grundad på pålitliga data. Först då kommer vi att kunna besvara frågan om hur många onödiga knäartroskopier som görs i Sverige. Varför inte ett artroskopiskt kvalitetsregister?