I väntan på ambulans kan IVPA-personal rädda liv 

När larmet går om att en patient fått akuta bröstsmärtor som bedöms kunna bero på akut hjärtinfarkt larmas ambulans med »prio 1-larm«. I dessa ambulanser finns numera sjuksköterskor utbildade i akutmedicin och all tänkbar utrustning för prehospitalt omhändertagande om patienten visar sig ha en hjärtinfarkt. En översiktsartikel från 2002 visade att bröstsmärtor hade kardiell orsak i nästan 70 procent av fallen vid ambulanslarm, och i 20 procent i primärvården [1]. Jag har av ambulanssjuksköterskor fått uppfattningen att siffran vid ambulanslarm i dag ligger närmare 20 än 70 procent, men det är i varje fall en avsevärd realitet.

Framför allt i glesbygd kan det ibland tillfälligt råda brist på ambulanser, och framkörningstiderna kan vara långa. Man har då på många håll kunnat larma för ändamålet utbildad personal i det lokala brandförsvarat, benämnd »I väntan på ambulans« (IVPA). Dessa kan ofta vara på plats inom några minuter, kan ge syrgas, ha en lugnande effekt och kan, om det värsta skulle inträffa – medvetslöshet genom hjärtstillestånd – inleda hjärt–lungräddning (HLR) inklusive använda den defibrillator som ingår i deras utrustning. På sina håll larmas inte längre IVPA-resursen vid akuta bröstsmärtor.

Syrgas vid centrala bröstsmärtor rekommenderas i många vårdprogram och liknande, till exempel Läkemedelsboken 2014 [2] och Stockholms läns landstings riktlinjer [3]. Om rekommendationen är baserad på vetenskap eller beprövad erfarenhet kan diskuteras, men den är expertgranskad och den finns där!

Anledningen till att man har ifrågasatt IVPA-insats vid centrala bröstsmärtor är framför allt slutsatsen i en Cochrane-rapport [4]. I rapporten framhålls att användandet av syrgas vid hjärtinfarkt saknar evidens av tillräcklig grad beroende på att metaanalysen inte var konklusiv. Man har därför i Sverige startat DETO₂X–AMI-studien, som är mycket intressant [5]. På studiens webbplats kan man ta del av goda argument både för och emot användandet av syrgas vid hjärtinfarkt. Primär utfallsparameter är överlevnad första året efter infarkten. Studien ska förhoppningsvis kunna ge svar på frågorna: gör syrgas nytta, spelar det ingen roll, eller är det skadligt (vid en initial syremättnad ≥90 procent)?

Nu är det ju inte bristen på syremättnad i sig som vi är rädda för utan för storleken av en eventuell infarkt och, framför allt, döden!

I aktuell litteratur kan man läsa att 91,4 procent av dem som fick hjärtstillestånd hade prodromalsymtom (huvudsakligen dyspné och bröstsmärtor) innan akutmedicinsk personal hann fram [6], att just bröstsmärtor (alltså orsaken till larmet) var en signifikant prediktor för överlevnad (oddskvot 2,5; 95 procents konfidensintervall 1,4–4,5), och att 62 procent av patienterna med bröstsmärtor fick ventrikelflimmer (som ju är botbart), jämfört med 17 procent (P < 0,001) av dem med dyspné. Dessutom hade patienterna med bröstsmärtor fem gånger större chans att överleva (30,6 procent vs 6,3 procent, P < 0,001) om defibrillator fanns tillgänglig.

I en annan studie var oddskvoten för att överleva ett hjärtstillestånd i närvaro av medicinsk personal 6,04 jämfört med ett obevittnat stillestånd (i studier med sämst total överlevnad) (95 procents konfindensintervall; 4,12–8,85), och om icke utbildad personal gav HLR var oddskvoten för överlevnad 5,01 (95 procents konfindensintervall; 2,57–9,78) [7]. En del studier i metaanalysen var så gamla att det då knappast fanns bärbara defibrillatorer, men om sådana funnits hade troligen chansen till överlevnad ökat ytterligare. Att det är bråttom motiverar ju även att man i Stockholm har över 10 000 frivilliga personer i sms-standby vid larm om akuta bröstsmärtor [8], och att halvautomatiska defibrillatorer blir allt vanligare på offentliga platser.

Så när man drar in IVPA »för att de inte gör någon nytta« undrar jag

• Varför ändrar man på en gällande rutin för IVPA innan den studie är gjord som ska ge svaret på nyttan av syrgas vid hjärtinfarkt?
• När man har svaret, och även dessförinnan, bör väl IVPA-personal ändå ge syre till patienter med syremättnad <90 procent?
• Närvaron av IVPA-personal utbildad i HLR och defibrillering vid ett eventuellt hjärtstillestånd förefaller enligt litteraturen vara av stort värde för överlevnad oavsett syrgasinsats! Ska de inte vara där när det värsta händer?
• Hur balansera hälsoekonomi mot kraven på en så jämlik sjukvård som möjligt där det är glest mellan ambulanserna men tätare mellan (potentiell) IVPA-personal?

Det skulle vara intressant med en debatt i frågan.