Tillförsel av syrgas är sedan mer än ett sekel en etablerad del i ­behandlingen av patienter med instabil kranskärlssjukdom och misstänkt hjärtinfarkt i såväl Sverige som internationellt [1], och rekommenderas i lokala, nationella och internationella riktlinjer [2]. Behandlings­rutinen baseras på antagandet att extra syrgas ökar tillförseln av syrerikt blod till den ischemiska hjärtmuskeln. Resultatet blir då minskad infarktstorlek och ­reducerad risk för komplikationer som hjärtsvikt och hjärtrytmrubbningar. 

Extra syrgas anses av många även ha effekt på smärta, illamående samt oro hos patienter med akut hjärtsjukdom, vilket ofta leder till frikostig, okontrollerad användning såväl i ambulans som på akutmottagning och hjärtavdelning. Endast ett fåtal experimentella studier och några mindre kliniska undersökningar ger dock stöd för denna behandlingsmetod. 

Två studier utförda på 1970-talet var avgörande för dagens rekommendationer. Maroko och medförfattare visade i försök på hundar att tillförsel av 40 procent syrgas efter avstängning av ett kranskärl ledde till bättre vänsterkammarfunktion och reducerad infarkt­storlek jämfört med luft [3]. Madias och medförfattare lät 17 patienter med anterior ST-höjningsinfarkt (STEMI) ­andas 100 procent syrgas, och kunde påvisa en signifikant reduktion i ST-höjningsvektor med prekordial ST-mapning [4].

I motsats till detta visade undersökningar redan på 1960-talet på möjliga negativa effekter av syrgasbehandling på den kardiovaskulära hemodynamiken [5]. Huvudfyndet är att extra syr­gas i en normoxisk miljö leder till vasokonstriktion i kranskärlen, vilket i sin tur reducerar kranskärlsflöde och vänsterkammargenomblödning med påföljande minskning av hjärt–minutvolymen [5]. Utöver detta har ny kunskap om fria syreradikaler som direkt leder till inflammation, ökad oxidativ stress och maligna rytmstörningar i hjärtmuskeln lett till att syrgasbehandling ifrågasatts som generell rutin [5].

I en nyligen publicerad Cochranerapport sammanfattas kunskapsläget. Endast fyra små randomiserade studier kunde identifieras. I en meta­analys utförd på 430 patienter från dessa studier kunde ingen signifikant skillnad påvisas mellan syrgas- och luftgruppen avseende mortalitet eller smärtlindrande effekt hos patienter med akut hjärtinfarkt [6].

Sammanfattningsvis är kunskapsläget i ämnet oklart och inte tillräckligt för att klargöra syrgasens roll vid behandling av patienter med akut hjärtinfarkt. Tillgängliga data är äldre, av bristfällig kvalitet och baserade på alltför små material för att kunna besvara kliniskt relevanta frågeställningar. Behovet av en stor, klargörande, randomiserad studie är därför akut. Att genomföra en sådan studie är en stor utmaning. Det huvudsakliga problemet är kostnaden och svårigheten att organisera en stor akademisk studie utan tillgång till den infrastruktur och de ekonomiska resurser som finns inom ramen för stora industrifinansierade prövningar. Något kommersiellt intresse finns av naturliga skäl inte för en studie av denna karaktär. Vidare har etiska invändningar framförts kring genomförandet av en studie som ifrågasätter en så väl etablerad klinisk praxis. Ett ökat antal artiklar och diskussionsinlägg tycks dock tyda på en attitydförändring.

I det svenska kvalitetsregistret för kranskärlsjukdom, Swedeheart, finns dock unika förutsättningar att på relativt kort tid och till en rimlig kostnad undersöka kliniska frågeställningar i en bred population. TASTE-studien [7], den första Swedeheart-baserade prospektiva, randomiserade, registerbaserade studien (RRCT) har rönt stor uppmärksamhet världen över.

Fakta 1

Status och framtidsutsikter

DETO2X-AMI-studien startade vid Söder­sjukhuset i Stockholm i april 2013. Under 2013 anslöt ytterligare 23 sjukhus och ytterligare ett femtontal centra är i uppstartsfas. Drygt 1 500 patienter är inkluderade, och inklusionstakten är ökande. Fortsätter projektet i samma takt beräknas inklusionen vara avslutad under 2015. Resultaten kommer förhoppningsvis att bringa klarhet i en mycket viktig klinisk fråga, och kan möjliggöra framtida evidensbaserade rekommendationer kring syrgasbehandling vid akut hjärtinfarkt i Sverige och övriga världen.

Studien är godkänd av regional etisk prövningsnämnd och Läkemedelsverket, och stöds av Hjärt–Lungfonden, Vetenskapsrådet, Swedeheart samt Stiftelsen för strategisk forskning. Mer att läsa om studien och dess upplägg finns på clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01787110 eller deto2x.se

Samma grundkoncept används nu på en bredare infarktpopulation i den pågående DETO2X-AMI-studien (Determination of the role of oxygen in suspected acute myocardial infarction) [8] (Fakta 1). Högriskpatienter (patienter med EKG-förändringar och/eller förhöjda hjärtskademarkörer) med symtom som tyder på akut hjärtinfarkt och med »normal« syresättning (saturation, mättnad ≥90 procent) randomiseras online vid första kontakt med sjukvården (ambulans eller akutmottagning) via kontakt med hjärtintensivvården till syrgasbehandling (6 liter/minut via en öppen ansiktsmask) eller till rumsluft. Automatiskt skapas då en registrering i Swedeheart där den fortsatta hjärtvården registreras enligt kliniska rutiner. Inga andra studiespecifika insatser eller återbesök krävs. 

Samtliga 72 svenska sjukhus som registrerar i Swedeheart har bjudits in att delta i studien. Det primära resultatmåttet utgörs av totalmortalitet ­efter ett år, vilket kräver uppgifter från drygt 6 000 patienter. Det sekundära resultatmåttet innefattar en kombination av avvikelser (»adverse events«) samt predefinierade subgruppsanalyser som olika infarktgrupper, syrgasfraktioner, kön och patienter med komorbiditet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.