Missnöjda primärvårdspatienter i utsatta områden söker akut på sjukhus

Rapporten »Fem år med husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm« har tagits fram av Karolinska institutet och Stockolms läns landsting [1]. I utvärderingen har ett socioekonomiskt vårdbehovsindex, CNI (Care need index), införts som mätvariabel i relation till patientnöjdhet (se Fakta). Det framkommer i huvudrapporten [1] och mer detaljerat i en delrapport [2] att av de nio variabler som tas upp i Figur 1 [2] har ett högt vårdbehov skattat med CNI det mest negativa sambandet med patientnöjdhet.

I en underlagsrapport utarbetad inom Stockholms läns landsting [3], som undertecknad fått ta del av, framkommer det att de som är listade på husläkarmottagningar med förväntat större vårdbehov (högre CNI) bland de listade hade ett större antal akutbesök på sjukhus, ett statistiskt säkerställt samband. Vidare framkommer att de som är listade vid husläkarmottagningar med många akutbesök på sjukhus per listad i genomsnitt också är mer resurskrävande när de kommer till sjukhus. Rapportens författaren anser att man bör vara försiktig i tolkningen av detta senare fynd, och skriver att den slutsats man törs dra är att det inte finns någon tendens till att husläkarmottagningar med många akutbesök på sjukhus har det därför att deras listade söker sig till sjukhus med enklare besvär [3].

Vårdcentraler i utsatta områden har listade invånare med stora vårdbehov. Dessa vårdcentralers patienter känner sig mindre nöjda med sin primärvårdsmottagning i frågor som rör patientnöjdhet, och de söker i större utsträckning akut på sjukhus. Varför har det blivit så?

I samband med att Vårdval Stockholm infördes 2008 togs det socioekonomiska indexet i Stockholms läns landsting bort. I genomsnitt förlorade då en vårdcentral i ett utsatt område två miljoner kronor mer i fast ersättning per år jämfört med en vårdcentral i ett välbärgat område [4]. Rinkeby vårdcentral, som hade det högsta värdet på socioekonomiskt index 2007, förlorade drygt 11 miljoner kronor i intäkter mellan 2007 och 2008. Personalstyrkan fick lov att nästan halveras trots ungefärligen samma antal listade personer [4].

Vårdcentraler i utsatta områden har för att kompensera sig för dessa resursförluster främst behövt ta ett större antal läkarbesök. Den prestationsbaserade ersättningen (den så kallade rörliga andelen), som främst har med antalet besök att göra, är i Stockholms läns landsting cirka 60 procent, en betydligt högre andel än i andra landsting. Utifrån den rörliga ersättningens utformning inom Stockholms läns landsting lönar det sig främst med korta okomplicerade läkarbesök då mottagningarna får betydligt högre ersättning för läkarbesök än för sjuksköterskebesök. Läkarbesöken ger samma ersättning oberoende av svårighetsgrad och tidsåtgång. Av ekonomiska skäl kan telefonrådgivning och sjuksköterskebesök omvandlas till läkarbesök genom att man exempelvis på vårdcentralerna vissa dagar har så kallad »snuvmottagning«. Det finns också visst stöd för att patienter med sammansatta vårdbehov i dag får besöken uppdelade på fler återbesök mot att tidigare ha fått alla åkommor bedömda och åtgärdade vid ett besök.

Ett flertal läkare i främst utsatta områden har genom åren vittnat om att de har varit tvungna att ta emot lätta, okomplicerade läkarbesök för att få budgeten att gå ihop. Redan 2008 visade en konsultrapport allvarliga brister med hög arbetsbörda på vårdcentraler i låginkomstområden där den medicinska kvaliteten på sikt ansågs hotad [5].  

Alliansens sjukvårdsföreträdare inom Stockholms läns landsting kommenterade femårsutvärderingen av Vårdval Stockholm på Dagens Nyheters nätupplaga [DN.se, 3 feb 2014] under rubriken »Ny rapport slår hål på myterna om Vårdval Stockholm«. Artikeln är okritiskt positiv till Vårdval Stockholm. Det påstås bland annat att »Det tidigare ersättningssystemet, med en hög fast ersättning och inte främst ersättning per vårdbesök, gynnade snarare vårdgivare än patienter i socioekonomiskt svaga områden«. Detta uttalande visar en bristande respekt för både patienter och vårdgivare i utsatta områden. I själva verket missgynnas både patienter och vårdgivare i hög grad av det nuvarande ersättningssystemet. Det är nödvändigt, så länge vårdvalssystemet finns kvar i vårt land, att snarast justera den fasta ersättningen inom Vårdval Stockholm utifrån socioekonomiska förutsättningar, vilket 16 av 21 landsting redan har gjort.

Nätartikeln i Dagens Nyheter vittnar om allvarliga insiktsbrister hos artikelundertecknarna om vad sjukvård egentligen är. Sjukvård handlar inte främst om marknadsekonomi utan om någonting som är mycket viktigare, nämligen medicinsk kvalitet och resultat av medicinska behandlingar, samt inte minst om människosyn och omsorg om medmänniskan.