Vi tackar Kai Eggers och medförfattare för visat intresse och kloka synpunkter på vår artikel [1, 2]. Två tidigare studier har visat att ett första troponin T-värde som är omätbart med högkänslig analysmetodik kan utesluta hjärtinfarkt med nära 100-procentig säkerhet hos patienter med bröstsmärta, oberoende av tidpunkten för provtagningen [3, 4]. I ingen av dessa användes EKG som del i riskvärderingen. Utan EKG-bedömning skulle det negativa prediktiva värdet för hjärtinfarkt inom 30 dagar i vår studie fortfarande vara 99,4 procent. 

De båda studierna var prospektiva, men mindre än vår. Andelen patienter med omätbart troponinvärde var mindre än hälften jämfört med vår studie eftersom man redan före inklusionen i studierna gjorde en riskvärdering och bestämde att seriella troponinvärden skulle tas, vilket begränsar användbarheten av resultaten hos en oselekterad population patienter med bröstsmärta. 

Inte sällan är studiepopulationen i prospektiva studier inte representativ för den bakgrundspopulation den avser att studera. I vår studie inkluderade vi därför alla patienter som sökte för bröstsmärta under två års tid på Karolinska universitetssjukhuset, och vi följde alla (n = 8 907 med troponin <5 ng/l), oavsett om de blev inlagda eller inte, med avseende på risk för hjärtinfarkt eller död. Vi tror inte att man handlägger patienter med bröstsmärta annorlunda på andra sjukhus i Sverige, Europa eller USA, vilket gör att våra resultat sannolikt direkt kan överföras till de flesta andra sjukhus i världen.

Den vanligaste kritiken mot vår studie är att vi bara har information om ett troponinvärde hos de patienter som gick hem direkt från akutmottagningen (n = 6 990). Det kan således ha funnits patienter som vid förnyad provtagning skulle ha uppvisat ett andra troponinvärde >14 ng/l, och per definition haft hjärtinfarkt.  

Sannolikt var de få, och vi är inte alls säkra på att det fanns en prognostisk vinst med att upptäcka dessa minimala troponinstegringar. Våra resultat indikerar i stället att själva sjukhusinläggningen kan vara förenad med risker för patienterna, då de kan utsättas för undersökningar eller ingrepp som potentiellt kan leda till skada eller död. 

Två patienter med två konsekutiva omätbara troponinvärden drabbades av hjärtinfarkt efter ballongvidgning. Av de 39 patienter som kom in till akutmottagningen med hjärtinfarkt och omätbara troponinvärden avled en, medan en av 97 patienter som vid ankomsten uppvisade hjärtinfarkt och troponinvärden på 5–14 ng/l avled under sjukhusvistelsen. Samtliga patienter avled i samband med ballongvidgning (den yngsta var 88 år och den äldsta 94 år gammal). 

I en liknande studie avled två patienter inom 30 dagar, varav en efter att ha drabbats av hjärtinfarkt i samband med ballongvidgning [4]. Även om fallen är få tycker vi att de borde leda till eftertanke. Modern sjukvård lider inte av under- utan överdiagnostik, framför allt av äldre patienter.

Ett av de mest intressanta fynden i vår studie är att endast 2 av 8 907 patienter avled av hjärt–kärlsjukdom under den ettåriga uppföljningstiden, vilket indikerar att patienter med omätbara troponinvärden även har en mycket god långtidsprognos, i nivå med befolkningen för övrigt. 

Våra resultat är tänkta att användas tillsammans med en klinisk bedömning som inkluderar anamnes och fysikalisk undersökning. Även om risken för hjärtinfarkt är minimal hos patienter med bröstsmärta och ett första omätbart troponinvärde kan de lida av andra sjukdomar som kräver sjukhusvård, exempelvis lungemboli, snabbt förmaksflimmer, hjärtsvikt eller annat. 

Att använda HEART-score hos patienter med omätbara troponinvärden skulle inte förbättra riskvärderingen eftersom det enda som skiljde patienter med och utan hjärtinfarkt var att hjärtinfarkt var vanligare hos män. HEART-score hos patienter med omätbara troponinvärden skulle sannolikt leda till att fler patienter med minimal eller nästan ingen risk för hjärtinfarkt eller död inom 30 dagar kommer att läggas in på sjukhus.

Läs mer:
Kan vi nöja oss med mätning av troponin enbart vid ankomst?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.