Med anledning av de uppdaterade rekommendationerna »Att förebygga aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom med läkemedel« från Läkemedelsverket (LV) vill vi här lämna några kommentarer från ett allmänmedicinskt perspektiv. Vi har ingått som aktiva medlemmar i den expertgrupp som utarbetat rekommendationerna tillsammans med LV. I stora delar instämmer vi i utformningen av det slutgiltiga dokumentet, som baseras på bästa tillgängliga evidens och där European Society of Cardiologys (ESC) senaste rekommendationer i huvudsak varit utgångspunkt. Dokumentets rekommendationer ansluter i allt väsentligt till ESC:s [1, 2]. Vi tycker dock att den rimligt avvägda ribba för läkemedelsintervention, som sattes i föregående version år 2006, nu sänkts på ett sätt som innebär att en stor majoritet av personer över cirka 65 år rekommenderas inta förebyggande läkemedel i form av statin och/eller blodtryckssänkare.

Någon konsekvensanalys har inte ingått i expertgruppens uppdrag. Hos oss väcker en del av rekommendationerna en stark oro för att vi kan komma att se en omfattande läkemedelsbehandling av riskfaktorer, till liten nytta för patienterna. Dessa frågor berör inte bara medicinsk evidens från strikta randomiserade studier på selekterade individer utan även etik, människosyn och rimlighet. Som allmänläkare ser vi dagligen ett antal äldre multisjuka patienter med långa medicinlistor – listor som ofta kan ses som resultat av olika centrala rekommendationer som isolerade kan förefalla rimliga – men sammantagna rörande en enskild individ kan te sig högst tveksamma.

Dokumentationen rörande statiners effekt att minska risken för allvarliga kardiovaskulära händelser har stärkts. I metaanalyser från de senaste åren framgår att så gott som alla vuxna får en minskad relativ risk för kardiovaskulära händelser genom att använda statiner [3]. Den absoluta riskminskningen, som betyder mest för den enskilde, är betydande för personer med hög eller mycket hög risk, men liten vid låg risk. Vilken risknivå som motiverar statinbehandling är mer en fråga om vad som är rimligt än vad den exakta dokumentationen för statiner visar. Den risk motsvarande 5 procent i SCORE-diagrammet (10-årsrisken för död i hjärt–kärlsjukdom), som är en nivågräns för läkemedelsbehandling, även för äldre, medför att en mycket stor del av befolkningen över 50 år kommer att rekommenderas statinbehandling. I nyutkomna statinrekommendationer från USA [4] och NICE i Storbritannien [5] ligger motsvarande ribba ännu lägre vilket orsakat en livlig debatt [6]. 

Effekten av blodtryckssänkande behandling vid högt blodtryck kombinerat med andra riskfaktorer för att minska risken för kardiovaskulära händelser är övertygande visad i många studier och metaanalyser [7]. Ju högre blodtryck och ju fler övriga kardiovaskulära riskfaktorer, desto större vinst med blodtryckssänkande behandling mätt som absolut riskreduktion. Vid mild hypertoni (140–159/90–99 mm Hg) ska enligt riktlinjer från ESC/European Society of Hypertension indikationen för farmakologisk behandling relateras till om andra riskfaktorer finns hos patienten. I de nya svenska rekommendationerna rekommenderas vi överväga läkemedelsbehandling vid förekomst av mild hypertoni helt utan andra riskfaktorer om inte livsstilsförändringar under 3–6 månader leder till blodtryck under 140/90 mm Hg. Vid mild hypertoni utan några andra riskfaktorer visade en färsk metaanalys [8] att blodtryckssänkande behandling inte kunde påvisa någon nytta.

I gruppen med mild hypertoni och samtidigt minst en riskfaktor påbjuds läkemedel för blodtrycket efter 3–6 veckors försök med livsstilsförändring utan att målblodtryck under 140/90 mm Hg uppnåtts. Bland riskfaktorerna i just detta sammanhang märks manligt kön, kvinnligt kön >65 år och »dyslipidemi«, vilket uttyds totalkolesterol >4,9 eller LDL >3,0 mmol/l. Konsekvensen av detta är alltså att bl a alla män och alla kvinnor >65 år bör ha ett blodtryck <140/90 mm Hg, spontant eller med hjälp av medicin. En stor populationsundersökning i Norge visade att drygt 70 procent av såväl män som kvinnor över 65 år hade ett blodtryck >140/90 mm Hg eller tog blodtryckssänkande läkemedel [9].

Nytillkommet jämfört med rekommendationerna från 2006 är att beaktande av nedsatt njurfunktion som riskfaktor rekommenderas utöver bedömning enligt SCORE, även det i enlighet med rekommendationer från ESC. Njurfunktion skattas i första hand med eGFR. eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2 likställs med hög risk (5–9 procent) enligt SCORE och eGFR <30 med mycket hög risk (>10 procent) enligt SCORE. Eftersom eGFR är starkt korrelerad till ålder leder de nya rekommendationerna till att ytterligare en avsevärd del av våra äldre kommer att rekommenderas statinbehandling.

Var gränsen ska dras för att rekommendera farmakologisk behandling för riskfaktorer är en fråga inte bara om evidens utan också om etik, samhällets och individens värderingar, människosyn och rimlighet. Generaliserbarheten av resultat från strikta, rensade randomiserade studier till den brokiga patientpopulation vi möter på våra allmänläkarmottagningar är inte alltid så självklar. I de nya svenska (och internationella) rekommendationerna flyttas rekommendationsgränsen för läkemedelsintervention nedåt i flera avseenden. Väsentligt är att beslut om läkemedelsbehandling inte ensidigt ska bestämmas av den medicinska professionen, utan patientens delaktighet betonas i rekommendationerna. 

Vi är tveksamma till det rimliga i att en ständigt växande andel av befolkningen med viss ökad risk kommer att exponeras för en alltmer omfattande farmakologisk behandling med tanke på ökad risk för biverkningar, interaktioner, polyfarmaci och minskad autonomi. Därtill känner vi en oro att utökad monitorering av personer med endast måttlig riskökning kommer att leda till undanträngningseffekter i en ständigt mer ansträngd primärvård som ska sköta allt mer utan resurstillskott. Undanträngningar kan drabba de som redan är kärlsjuka, där vi redan i dag ser en underbehandling och ofta sviktande sekundärprevention efter stroke och hjärtinfarkt [10], de patientgrupper där prevention med läkemedel – och andra åtgärder – gör den största nyttan, räknat som absolut riskreduktion. 

Läs även:

Nya rekommendationer om hjärt–kärlprevention med läkemedel