Figur 1. Årlig försäljning av antidepressiva läkemedel i åldersgruppen 10–19 år i Sverige (DDD/10 000 unga), antal suicid per år i åldersgruppen, antal suicid där antidepressiva läkemedel förekom i blodet vid dödstillfället och antalet suicid där recept på SSRI skrivits ut under de sex sista månaderna innan dödstillfället. (Från [8] med tillstånd från Acta Psychiatrica Scandinavica)
Mellan 2003 och 2008 steg det årliga antalet självmord linjärt med 60 procent bland svenska 10–19-åringar. Varningar för användning av antidepressiva läkemedel hos barn och unga kom från läkemedelsmyndigheterna i Storbritannien, EU (EMA) och USA (FDA) år 2003. Läkemedelsverket varnade i december 2004 för behandling med SSRI vid depression hos barn och unga: »Dessa läkemedel bör generellt inte användas i denna åldersgrupp eftersom kliniska prövningar har visat en ökad risk för självmordstankar och självmordsförsök hos barn och ungdomar«. Så starka uttalanden förväntas baseras på stark evidens. Så var inte fallet [1].
I slutet av år 2003 hade oroande signaler kommit från kliniska prövningar av antidepressiva läkemedel om att ungdomar som behandlades med SSRI oftare än de i placebogruppen visade beteendestörningar som antogs öka risken för självmord. Sådana allvarliga signaler måste följas upp i epidemiologiska studier för att det ska kunna avgöras om de är uttryck för en sann risk eller bara en osystematisk observation.
Myndigheterna konstaterade att evidensen inte var stark, men ansåg även att evidensen för att SSRI kan vara till nytta för deprimerade barn var svag. Det senare var inte korrekt. För åtminstone ett av läkemedlen (fluoxetin) fanns mycket stark evidens för dess effektivitet [2, 3]. Ändå drogs slutsatsen att risker förenade med utebliven behandling kunde ignoreras. Trots bristfälligt eller obefintligt vetenskapligt underlag blev den etablerade »sanningen« att antidepressiva läkemedel ökar risken för självmord bland barn och unga, vilket framgår av aktuella Fass-texter. David A Brent kritiserade i New England Journal of Medicine läkemedelsmyndigheternas beslut och pekade på den större risken, »the risk of doing nothing« [2]. Han menade att varningarna riskerade att driva utvecklingen 25 år bakåt, till den tid då det inte fanns evidensbaserad behandling av deprimerade barn.
I februari 2005 uttryckte Susanne Bejerot och jag vår oro i Läkartidningen [4]. Vi skrev då att risken för att utebliven SSRI-behandling kunde leda till suicid sannolikt inte var försumbar. Depression är ju den främsta riskfaktorn för suicid. År 2007 kom en rapport om en oroande ökning (14 procent) av antalet suicid bland unga i USA parallellt med minskad användning av SSRI efter varningarna från FDA [5-7].
Tillsammans med Johan Ahlner vid Rättsmedicinalverket undersökte jag samtliga 845 självmord bland 10–19-åringar i Sverige åren 1992–2010 [8]. Som framgår av Figur 1 åtföljdes varningarna från Läkemedelsverket av en kraftig ökning av antalet suicid åren 2003–2008. Sambandet i tid är ett faktum, men för att se om det också fanns ett orsakssamband tittade vi på hur många individer som behandlats med antidepressiva läkemedel vid tiden för självmordet. Det kunde vi göra med hjälp av Rättsmedicinalverkets toxikologiska register och det nationella receptregistret. Resultatet visade att det ökade antalet suicid åren 2003–2008 sågs bland individer som varken förskrivits eller intagit antidepressiva läkemedel.
Antalet suicid ökade fem år i rad bland 10–19-åringar perioden 2003–2008 (från 43 till 69), en ökning med 60 procent. I åldersgruppen fanns antidepressiva läkemedel i 6 fall år 2006 och i 8 fall år 2008. Obetydligt fler unga hade expedierats antidepressiva läkemedel på apotek (13 respektive 11 personer). Den svagt ökande trenden i antalet suicid där SSRI påvisats toxikologiskt är en naturlig följd av den ökade förskrivningen sedan 1999. Åren 1992–2002 var suicidtalet 3,5 per 100 000 individer och efter varningarna (2003–2010) 4,7 per 100 000 individer (+34 procent).
En viktig slutsats kan dras: Ökningen av antalet självmord bland unga kan inte bero på att antidepressiva läkemedel skulle öka suicidrisken eftersom den skett bland unga som varken förskrivits eller tagit sådana preparat. Detta bevisar inte att ungdomarna begått självmord på grund av att de till följd av Läkemedelsverkets varningar inte förskrivits antidepressiva läkemedel, men det ger stöd för en sådan tolkning.
Det har nu gått tio år sedan Läkemedelsverket varnade för att behandla deprimerade barn och ungdomar med SSRI. En utvärdering är mer än rimligt att önska sig.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Isacsson G, Rich CL. Antidepressant drugs and the risk of suicide in children and adolescents. Paediatr Drugs. 2014;16(2):115-22.
- Brent DA. Antidepressants and pediatric depression – the risk of doing nothing. N Engl J Med. 2004;351(16):1598-601.
- Gibbons RD, Hur K, Brown CH, et al. Benefits from antidepressants: synthesis of 6-week patient-level outcomes from double-blind placebo-controlled randomized trials of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(6):572-9.
- Isacsson G, Bejerot S. Har Läkemedelsverket lämnat den evidensbaserade medicinen? Bannlysningen av SSRI till barn och ungdomar vilar på lösan grund. Läkartidningen. 2005;102(6):408-9.
- Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators’ suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry. 2007;164(9):1356-63.
- Libby AM, Brent DA, Morrato EH, et al. Decline in treatment of pediatric depression after FDA advisory on risk of suicidality with SSRIs. Am J Psychiatry. 2007;164(6):884-91.
- Isacsson G, Bejerot S, Jarbin H. Färre barn behandlas med SSRI, fler begår självmord. Oroväckande trend bland barn och unga i USA. Läkartidningen. 2007;104(43):3180-1.
- Isacsson G, Ahlner J. Antidepressants and the risk of suicide in young persons – prescription trends and toxicological analyses. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(4):296-302.
Övriga inverkande faktorer som den ökade stressen i samhället och skolan under senare delen av 2000-talet, stressen med mobiltelefoni och nätet som ersatt personliga kontakter kan ju också vara bidragande faktorer i bedömningen. Om jag förstått grafen rätt så är försäljningen av SSRI till unga i stigande men att endast en liten procent av de som suiciderat hade fått SSRI utskrivet ett halvår före sitt självmord. Har övriga inte tagit sin medicin?
Många unga söker sig till VC och får recept på SSRI när de velat ha vuxenkontakt och ett samtal. Compliance för medicinering minskas då radikalt. Det finns ju belägg för att effekten av SSRI (och övriga läkemedel) ökar om det finns en relation till behandlaren. Det borde finnas anledning att titta på den förskräckande ökningen av suicid hos unga i ett större perspektiv än enbart användningen av antidepressiva.
Som du vet har jag inte riktigt förstått hur du tänker och gör det inte heller nu. Att problemet finns och är nödvändigt att försöka skapa större klarhet i är vi ju helt överens om. Men jag får inte ihop följande:
1. Förskrivning av SSRI till unga ser i din bild ut att ha tredubblats över åren 1999 till 2010
2. Antalet suicid ökar i absoluta tal under samma period från cirka 30-40/år till 50-60/år
3. Antalet döda med SSRI i blodet ökar under samma period från 2-4 till 8-10 individer (relationsmässigt mer än ökningen av suicid men det är säkert inte signifikant på grund av för små siffror.
Om dessa tre påståenden är korrekt uppfattade och återgivna så förstår jag inte dina slutsatser som jag uttolkar bland annat som "risken för att utebliven SSRI-behandling kunde leda till suicid sannolikt inte var försumbar" samt att "Ökningen av antalet självmord bland unga kan inte bero på att antidepressiva läkemedel skulle öka suicidrisken". hur drar du dessa slutsatser utifrån det material du presenterar. Jag klarar det inte men det kan hända att jag inte förstått (då brukar jag sällan vara ensam om att inte förstå).
Om man nu tror att skillnaderna i suicid beror på hur mycket eller hur litet SSRI ungdomarna har tagit (vilket jag själv uppenbart inte tror) hur kan man då förklara de relativt mycket lägre antalet suicid på 90-talet då förskivingen av SSRI till barn och unga var väsentligen lägre?
Sommarhälsningar Herman H.
Instead, I worry that suicide risk comes primarily from an overpowering sense of despair and loneliness, often combined with some degree of social isolation, and usually triggered by strong and devastating life events. I am concerned about suicide risk in light of the current economic situation world-wide, and how many people are struggling to stay afloat financially these days.
I en artikel av James C. Overholser et. al. [1] finns mycket kunskap att hämta beträffande andra och långt mer tungt vägande faktorer än serotoninreceptorer – och SSRI-preparatens (undergörande) verkan – när det gäller människor som tagit sitt liv!
Kort och gott: Jag delar Karin Sjöströms åsikt, och är lika oförstående och okunnig (mitt ordval) som Herman Holm.
Görgen Göstas
Dr. med., Ollenhauerstraße 59, 13403 Berlin
1. James C. Overholser, Abby Braden and Lesa Dieter. Understanding suicide risk: identification of high-risk groups during high-risk times. Journal of Clinical Psychology. Volume 68, Issue 3, pages 349–361, March 2012
KS! Oräkneliga individuella faktorer bidrar till varje enskilt suicid. När det gäller prevention måste dock orsaksfaktorer som är gemensamma för många individer hittas och åtgärdas. Depression är en sådan faktor och i synnerhet obehandlad depression.
Jag skulle uppskatta att 95 % av all suicidforskning letar efter faktorer av den typ KS efterlyser, inklusive mobiltelefonin, men har veterligen inte hittat några samband av den styrka som här presenteras avseende antidepressiva läkemedels betydelse.
KB! Definitiva slutsatser kan inte dras. Det uppenbart förfärande är dock att den mycket kraftiga intervention som varningarna för antidepressiva till unga utgör ännu efter 10 år inte har utvärderats av myndigheterna trots att det tidigt befarades att den skulle vara kontraproduktiv.
PS! Det är en mycket svårare uppgift att visa att nedgångar i suicid har berott på ökad användning av antidepressiva, eftersom ”förebyggda suicid” inte är möjliga att direkt studera. Jag har dock med liknande metodologi indirekt visat att den kraftiga nedgången av suicid i befolkningen sedan introduktionen av moderna antidepressiva har skett bland individer som behandlats med antidepressiva (Isacsson et al. Acta Psychiatr Scand 2009, Läkartidningen 44/2009).
HH! Dina punkter 1&2: Man kan godtyckligt jämföra vilka två årtal som helst och få fram de trender man önskar men det är inte vetenskap. Vad som här skulle undersökas var vad som hände efter myndigheternas varningar 2003. Data visar att under 1992-2003 varierade antalet suicid mellan 29 och 47 per år utan påfallande trend. Åren 2003-2008 däremot steg antalet linjärt till 69 (+60 %). Försäljningsstatistiken 2003-2006 visar att varningarna hade en dämpande effekt på förskrivningen även om den inte minskade. Det är inte orimligt att fundera över om dessa aggregerade data representerar en minskad användning bland individer som uppfattats som suicidala och en fortsatt ökning bland icke-suicidala.
Din punkt 3: Om någon faktor – ett läkemedel eller vad som helst – ökar i befolkningen måste den också öka bland suicid vare sig den är associerad till suicid eller ej. Ökar den mer än förväntat bland suicid kan det tas som indicium på att faktorn ökar suicidrisken. Ökar den mindre än förväntat, som i detta fall, antyds snarast att faktorn minskar suicidrisken.
*Att ökningen av suicid inte beror av att antidepressiva skulle öka suicidrisken visas av att ökningen inte skett bland unga som fått recept på antidepressiva eller haft spår av antidepressiva i blodet.
*Varför det var färre suicid på 90-talet vet jag inte. Den typen av frågor kan inte besvaras. Vetenskapligt får man uppställa en hypotes och därefter undersöka om fakta stöder hypotesen eller ej. Det är utmärkt om andra forskare prövar alternativa hypoteser.
GG!
Serotoninreceptorer behandlas inte i min artikel. Den breda forskningen om människor som tagit sitt liv visar att depression är den gemensamma faktorn bakom de flesta suicid även hos barn och unga (jfr ref 2). Antidepressiva läkemedel är effektiva mot depression. De data jag presenterar stöder det tredje ledet i syllogismen: behandling av depression förebygger suicid. Det finns all anledning att lösa världsekonomins problem och andra samhälleliga ofullkomligheter men det är inte medicinens uppgift och det finns inget stöd för att en framgång i detta avseende skulle minska antalet suicid.
Depression ökar självmordsrisken, framgångsrik behandling av depression följdaktigt minskar densamma.
Men sedan kom ju en del stora amerikanska undersökningar i början av 2000-talet som visade på att just gruppen yngre kunde man se signifikant ökad risk för suicidförsök. Det följdes av en blackboxvarning från FDA 2004 om ökad risk för suicid hois barn och unga - 2006 befter nya studier höjdes åldersribban för detta till upp till 25 års ålder. Efter detta har flera motsägelsefulla studier publicerats - en NIMH bekostad stor metaanalysstudie publicerad i JAMA april 2007 visade att de positiva delarna delarna övervägde den ökade risk för suicidtankar och suicidalt beteende man kude se i flera av de enskilda studierna men inte såg signifikant nivå när man poolade materialet.
Självklart ar det svårt att visa en ökad risk hos en behandlad grupp som redan i utgångsläget har en kraftigt ökad risk, de flesta studier (placebokontrollerade) utesluter ju dessutom personer som bedöms som suicidala.
Samtidigt tycker jag att det material du publierar inte ger underlag för ett tvärsäkert påstående om att detta inte skulle vara ett problem och att varningarna bidragit till att man fått ökande suicid i denna grupp - jag vidhåller att denna slutsats kan du inte dra åtminstone inte på de data som finns i artikeln.
Det som också bidrar till att göra det hela svårt är när man sett ett eller ett litet antal fall med allvarliga suicidförsök i samband med insättning av SSRI färgar det såklart ens uppfattning även om inte alls utifrån dessa enstaka observationer kan dra någon säker slutsats.
Jag har träffat visserligen vuxna patinenter som säger sig ha fått ökade s-tankar i samband med SSRI. En av dem som gjorde intryck på mig sa att SSRI gjorde att hans depressiva symtom förbättradses samtidigt som hans livslust inte alls återvände utan snarare en likgiltighet som skrämde honom - om han skulle leva vidare eller ej. Just denna likgiltighet men som andra beskriver som minskad smärta, ångest kanhända vara betydelsefull - men enstaka fall säger såklart inget.
Men i en del välkontrollerade studier där man sett saker som i exempelvis Olfson et al. i Arch Gen Psych Aug. 2006 i en som jag bedömer det ambitiös matched case-control study inte ser ökning av suicid i gruppen över 19 år men en signifikatn ökning av suicidförsök (odds ratio 1,5) i gruppen yngre än 19. Även i denna studie till skillnad från en del andra en ökning i fullbordade suicid har med odds ratio på 15 - men då ska tillläggas att det absoluta antalet är betydligt mindre jämfört med de gör ett försök. De kommer fram till att ""these findings support careful clinical monitoring during antidepressant drug treatment of severly depressed young people". Detta lite i mina ögon ödmjuka slutsatsen är jag nog beredd att hålla med om - men som sagt sista ordet är inte sagt.
Vad bör läkaren besluta? Tyvärr är inte Olfson et al.’s ödmjuka och helt korrekta slutsats till någon som helst vägledning i denna fråga. Jag och min medförfattare Johan Ahlner har visat att antalet självmord hos unga har ökat efter myndigheternas varningar och att ökningen har skett bland ungdomar som inte fått behandling med antidepressiva läkemedel. Det är sedan upp till varje kliniker att dra sina slutsatser av detta.
Men en 16-årig ung man med en depression, gärna med vitalsymtom, kanske hereditet tycker jag självklart ska behandlas både farmakologiskt och psykoterapeutiskt vare sig han har suicidtankar eller ej. Utifrån vad vi vet från både randomiserade dubbelblinda studier samt case-control-studier bör man också i dialog både med patient och föräldrar upplysa om att det finns en viss riskökning för suicidtankar och handlingar. Däremot föreligger det ju inga säkra belägg för riskökning av fullbordat suicid – det kan ju vara en tröst.
Göran - Olfsons studie –tillkom ju efter blackbox varningarna som grundade sig på metaanalyser av randomiserade placebokontrollerade studier. Denna studie är en case-control study som tittar på ett stort material patienter indelade i två grupper – under respektive över arton år. Ingången är att de sjukhusvårdats för depression. I materialet som följdes under två år registrerades 784 suicidförsök samt 94 fullbordade suicid.
När man genomför analys för koppling till användning av antidepressiva, och här är det ”any antidepressant drug”, har man kikat på suicidförsök respektive fullbordat suicid så finns ingen signifikans för gruppen vuxna. Däremot ser man en statistisk säker signifikans inom 95% konfidensintervall och med p-värden <0.05 för suicidförsök hos personer under 19 år. Riskökning är 1,5. Även för fullbordat suicid vilket i den yngre gruppen var 8 personer finns en ökning men författarna konstaterar att ”cannot exclude the possibility that more severly ill patients tended to be treated with antidepressants drugs, the association should be interpreted with caution”.
Ska vi inte som vi brukar faktiskt tillmäta genomförda vetenskapliga studier det värde som de förtjänar. Jag tillhör inte dem som tycker att vi ska undanhålla deprimerade patienter evidensbaserad behandling – men tycker samtidigt att om det finns någon risk i detta fall tydligen för suicidtankar/handlingar att det bär vägas in – tycker du att jag är fel ute?
Hur tänker du själv i just detta fall du tar upp – hur resonerade du?
Vi är helt överens om att depressioner ska behandlas inte minst ur suicidpreventiv synvinkel. Men jag reagerar på de i mina ögon lite förenklade och säkre slutsatser du tycks dra ur ditt material.
