Allmänmedicinsk kunskapsbas bra för ST och läkarutbildning

Allmänmedicin blev egen specialitet 1982, men även innan ansvarade Sveriges allmänläkare (tidigare provinsialläkare) för första linjens sjukvård. Den kliniske allmänläkaren har flera viktiga roller: den personliga läkaren, generalisten som möter patienter i alla åldrar, utredaren och diagnostikern, jourläkaren för akuta frågeställningar och samordnaren som hjälper patienten att hitta rätt i sjukvårdssystemet. Tiden används som diagnostiskt hjälpmedel och förmågan att hantera diagnostiska sannolikheter och avgöra i vilka fall snabb handläggning och behandling krävs är en av de stora utmaningarna. Detta gör allmänmedicin till en unik specialitet och inte summa eller delar av andra specialiteter. 

En allmänläkare möter 8 000 hälsoproblem varje år [1, 2]. Kostnadseffektiviteten är hög. Utgifterna för sjukdoms­episoder som börjar hos allmänläkare är, enligt en studie från England, i genomsnitt 53 procent lägre än för dem som börjar hos annan läkare [3]. Hela 90 procent av alla konsultationer i primärvården färdigbehandlas där. I takt med att vi fått en mer specialiserad sjukvård har behovet av generalistkompetens ökat. 

I dag är patienter som tidigare tillhörde andra linjens sjukvård vardag inom primärvården, vilket innebär komplexa utredningar av misstänkt tumörsjukdom samt kognitiv svikt, hjärtsviktsbehandling, mer komplicerad hypertoni, insättning av insulin till typ 2-diabetiker och omhändertagande av i stort sett all lindrig till måttlig psykiatrisk problematik. 

Allmänmedicinen har varit föregångare i uppbyggnaden av ST-utbildningen. Utbildning av handledare startade redan på 1980-talet. Under 1990-talet inrättades studierektorstjänster som bildade ett professionellt nätverk över landet, något som ger en ST-utbildning som trots olika lokala förutsättningar är samordnad och utgår från målbeskrivningen (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring. SOSFS 2008:17) och SFAM:s rekommendationer [4].

I Sverige, liksom i andra länder, ­pågår en översyn av specialitetsindelningarna. Reviderade målbeskrivningar (ett förslag är på remiss från Socialstyrelsen till september 2014) har väckt diskussion om en så kallad common trunk (gemensam kunskapsbas). Common trunk är känt inom de kirurgiska specialiteterna, där en ökad subspecialisering inneburit nya krav på en gemensam kunskapsbas för breddkompetens till jourtiden då patientflödet är mindre selekterat. 

En gemensam kunskapsbas har efterfrågats även inom de medicinska specialiteterna. I specialitetsöversynen föreslås att akutmedicin blir en ny basspecialitet, och att flera internmedicinska specialiteter blir basspecialiteter med en gemensam kunskapsbas (Figur 1). Flertalet patienter inom dessa specialiteter omhändertas vid vårdcentralerna, ofta med specialisten i allmänmedicin som kontinuerlig kontakt i dialog med subspecialister och akutläkare inom den sekundära vården. 

Det är självklart att ST-läkare i allmänmedicin gör sidoutbildning på sjukhus. Vi anser att en sidoutbildningsperiod på vårdcentral skulle ge ST-läkare inom basspecialiteterna god kunskap. Vi föreslår att 6 månader inom primärvården blir en del i den målstyrda specialitetsutbildningen för de basinriktningar som föreslagits. 

I vårt moderna sjukvårdssystem bör allmänmedicinen vara en självklar del inom den gemensamma basutbildningen till de medicinska specialiteterna. Även akutläkare, psykiater och barnläkare har mycket att vinna på att öka det bilaterala utbytet med allmänmedicinen under ST-utbildningsperioden. 

Svenska Distriktsläkarföreningen har följt den norska översynen av den allmänmedicinska specialiteten. Där föreslås (i linje med den pågående svenska översynen) införande av en ny specialitetsutbildning i tre nivåer [5]. Nivå 1 (för samtliga specialiteter) ersätter dagens AT-utbildning med 12 månader obligatoriskt kliniskt arbete på sjukhus och 6 månader inom primärvården. Nivå 2 omfattar en gemensam kunskapsbas för olika specialiteter. Nivå 3 utgör den specialitetsspecifika delen av utbildningen. 

I rapporten från det norska Helse­direktoratet [6] betonas vikten av generalistkompetens och breddkunskap för att säkerställa att distriktsläkarna kan tillgodose patientens samlade ­behov. I Norge vill man undvika en utveckling mot att delar av kåren blir subspecialiserade allmänmedicin­specialister som enbart tar hand om patienter med den problematik som läkaren är specialiserad i eller särskilt intresserade av. 

Vi anser att allmänmedicin bör vara en självklar sidoutbildning och ingå som en del av en gemensam bas för ett ökat antal specialiteter. Detta skulle inne­bära stora vinster tack vare förbättrad samverkan och en ökad förståelse för varandras kompetenser. 

I förlängningen ser vi en höjd medicinsk kvalitet, med bättre flöden och patientomhändertagande. Vi tror att vi gemensamt kan bygga något mycket bra inom svensk medicinsk utbildning.

Vem vill vara med?