Figur 1. Planskissen över den nya neonatalenheten i Karlstad. Här finns bland annat familjerum som anhöriga når via en utvändig loftgång och separata intensivvårdsrum med specialanpassade glasväggar för att underlätta övervakning. Grafik: LT

Det var inte självklart att planerna på en ny neonatalhenhet i Karlstad skulle förverkligas. Svensk sjukvård dras med ekonomiska problem, särskilt i avfolkningslän med sviktande skatteunderlag som Värmland. En enhet enligt de principer vi tänkt oss kräver också högre bemanning. Det var ändå med viss optimism vi presenterade våra bedömningar för hälso- och sjukvårdsledningen. Förhoppningarna infriades och vi fick klartecken att gå vidare.

Vi identifierade snabbt ett antal grundproblem. På en neonatalavdelning vårdas mycket infektionskänsliga patienter. Barnen har omogen hud, ofta med många infarter. Skyddande normalflora saknas och barnen vårdas oftast i kuvös som är varm och fuktig; ideala förhållanden för bakterieväxt. Extremprematura barn (<27 veckor) har också sänkt humoralt och cellulärt immunförsvar. 

Vi har dessutom en ökande resistensproblematik. Fler och fler mikroorganismer har fått ökad motståndskraft mot antibiotika. Antibiotikatrycket inom neonatologin är också exceptionellt högt, vilket gynnar resistenta bakteriestammar. Vi behövde en ny enhet som var maximalt anpassad att hantera dessa problem.

Bakgrund

Neonatalavdelningen på Centralsjukhuset i Karlstad brottades lång tid med för få toaletter, brist på personalrum och överbeläggning. Det fanns inget fungerande isoleringsrum och man kunde inte vårda barn och föräldrar i samma rum.

Allt oftare vårdades patienter med resistenta bakterier, och Smittskydd Värmland kopplades flera gånger in på utredningar som oftast slutade med att olika nödlösningar föreslogs. Med ökad antibiotikaresistens och ökad spridning av svårbehandlade bakterier måste det gå att bedriva säker sjukvård där såväl hygieniska som neonatologiska aspekter beaktas fullt ut.

Omfattande screeningprogram och skärpta hygienrutiner introducerades, men något radikalt behövde göras åt neonatalavdelningens lokalsituation.

I maj 2010 möttes företrädare för neonatologi, Smittskydd Värmland och landstingets fastighetsavdelning. Det tog cirka 10 månader att ta fram en preliminär skiss och förankra byggplanerna hos landstingsledningen. Ett av problemen var att det saknades förebilder där man hade familjerum med separata ingångar.

Efter klartecken tog byggnationen åtta månader och såväl tidsplan som ekonomiska ramar hölls. Den nya neonatalenheten i Karlstad invigdes 1 mars 2013.

Ungefär samtidigt som vårt förslag till utformning av en ny neonatalavdelning var klart publicerade Socialstyrelsen en rapport om smittspridning inom svensk neonatalvård med åtgärdsförslag [1]. Flera av de punkter som togs upp återfanns i en annan rapport [2] som överlämnades till regeringen 1 mars 2011. Båda rapporterna berör vårdplatsernas utformning och utrustning samt personalens kompetens och tillgång till vårdhygienisk expertis. Bland annat betonas att man i samband med ny- och ombyggnation alltid ska konsultera vårdhygienisk expertis.

Några andra viktiga punkter är:
• Alla enheter bör ha tillgång till isoleringsrum så att de kan vårda patienter och isolera varje barn och familj som en enhet.
• Nya lokaler bör utformas så att de möjliggör isoleringsvård och att enheten lätt kan delas för kohortvård.
• Om man bygger gemensamhetsutrymmen med kök och dagrum för besökare bör smittskyddsaspekten beaktas.
• Mjölkkök bör ha genomräckningsskåp så att föräldrar inte behöver ha tillträde till köket.
• Möbler bör ha ytbeklädnad som går att torka av. Ytklädsel bör vara avtagbar och kunna tvättas i 60-gradigt vatten. Underskikt bör vara vätskeavvisande.

Vi bedömde det som nödvändigt att gå längre än att bara introducera familjerum, och utgick från en ritning där anhöriga når sina familjerum enbart via en utvändig loftgång. Separata intensivvårdsrum med specialanpassade glasväggar för att underlätta övervakning ritades också in, varav ett för vård av tvillingar. Dessutom finns två rum för patienter med luftburen smitta. Varje familj ska bara vistas på sitt familjerum. Om en förälder måste kunna ta sig till ett av intensivvårdsrummen har familjen sitt rum i omedelbar anslutning till dessa för att föräldern ska ha kortast möjliga väg till barnet. Rummen för luftburen smitta nås endast via en speciell loftgång på motsatt sida till den som leder till familjerummen (Figur 1).

Vid den nya avdelningen har vi hanterat patienter och anhöriga som varit koloniserade eller infekterade med flera ESBL-stammar, MRSA och Serratia, utan att vi sett smittspridning utanför den primära familjen. Vi har fortfarande ett omfattande screeningprogram av barn och föräldrar för att kunna följa utvecklingen. Vi upplever att arbetsmiljön förbättrats markant, och att vi lever upp till vår ambition att göra familjerna mer delaktiga i vården av barnet. Särskilt glädjande är att papporna vistats mer hos sina barn i de separata familjerummen. Att vistas på ett så kallat torg har upplevts som otrivsamt.

Socialstyrelsen presenterarade nyligen en enkätundersökning om vårdrelaterade infektioner [3] som riktats till samtliga 36 neonatalenheter i Sverige. År 2012 rapporterades 16 utbrott av vårdrelaterade infektioner från 10 enheter, år 2013 förekom 20 utbrott på 16 enheter. Utbrotten orsakades oftast av multiresistenta tarmbakterier och multiresistenta Staphylococcus aureus. Sju av de 20 utbrotten 2013 resulterade i lex Maria-anmälningar. 

Någon officiell statistik för dödsfall till följd av smittspridning inom neonatologin finns inte, men företrädare för olika sjukhus har flera gånger rapporterat i medierna om att spridning av såväl resistenta bakterier som bakterier med intakt känslighet för antibiotika bidragit till dödsfall (Lund, Göteborg och Västerås). Våren 2014 rapporterades nya fall av smittspridning från neonatalavdelningen vid drottning Silvias barnsjukhus. Den tråkiga utveckling som ledde fram till utformningen av vår nya neonatalavdelning förefaller alltså inte ha avtagit, vilket bekräftas av ett nytt fall där för tidigt födda barn på neonatalavdelningen i Lund smittats av multiresistenta MRSA-bakterier [4]. 

Självfallet kan vi inte vara säkra på att våra nya lokaler klarar framtidens krav, men vi tror ändå att vi i det här avseendet står väl rustade. Det bör dock betonas att inga lokaler i världen är tillräckliga om de inte kan bemannas med kompetent personal.