Figur 1. Andelen av de svarande neurologerna som ibland eller alltid använder icke-skärande nål vid diagnostisk lumbalpunktion samt andelen som uppgav sig känna till AAN:s riktlinjer kring diagnostisk lumbalpunktion, uppdelat på erfarenhet. Grafik: LT, efter original
Lumbalpunktion är ett viktigt diagnostiskt verktyg inom neurologin och används bland annat för att leta efter tecken på inflammation, infektion, blödning eller malignitet i det centrala nervsystemet [1]. En vanlig komplikation till lumbalpunktion som förekommer i upp till 30 procent av fallen är postpunktionell huvudvärk [2].
Enligt en litteraturgenomgång utförd av det amerikanska neurologsamfundet AAN (American Academy of Neurology) kan man som punktör minska risken för postpunktionell huvudvärk genom att välja en så liten nål som möjligt, skära durans fiber i längsgående riktning om man använder en skärande nål eller ännu hellre använda en icke-skärande nål och återinföra mandrängen innan nålen dras ut.
AAN har publicerat riktlinjer för hur lumbalpunktion ska utföras [2, 3]. Icke-skärande nål, nålstorlek och mandräng anges som de viktigaste faktorerna för att förhindra postpunktionell huvudvärk. Då riktlinjerna skrevs fanns endast en studie som stöder användande av icke-skärande nål [4] framför skärande. Detsamma gällde återinförande av mandrängen innan nålen dras ut [5].
Det saknas kunskap om hur AAN:s riktlinjer efterlevs, och de flesta svenska neurologer vi diskuterade ämnet med kände inte ens till att de fanns. Vi gjorde därför en enkätstudie som vände sig till alla svenska neurologer. Av de 174 som svarade kände en åttondedel till och utförde lumbalpunktion enligt AAN:s riktlinjer avseende nåltyp och mandräng. Ungefär lika många kände till riktlinjerna men följde dem inte. Glädjande nog använde drygt 90 procent nålar med diameter 0,7 millimeter (svart, 22G) eller mindre.
Som framgår av Figur 1 använder överläkare mindre ofta icke-skärande nål trots kännedom om riktlinjerna, medan ST-läkare i högre utsträckning följer riktlinjerna utan att känna till dem. Några gav uttryck för skepsis, till exempel: »Varför ska man känna till guidelines från världens mest lumbalpunktionsfientliga land?«
Ska riktlinjerna efterföljas behövs kraftansträngningar för att nå ut med dem, men en upplevd brist på trovärdighet försvårar implementeringen. Vår studie är accepterad för publicering i tidskriften Neurological Research [6], men det var svårt att få gehör för vår tolkning. Det ansågs inte handla om brist på evidens, snarare om en brist på intresse för riktlinjerna hos svenska neurologer.
Sporrade av ointresset för ett ämne som bör vara av stor vikt ur ett patientperspektiv ville vi ta reda på om våra resultat bara är ett lokalt fenomen. Vi har därför inlett en internationell enkätstudie för att ta reda på kunskap och åsikter om AAN:s riktlinjer. Vi hoppas få ett stort och representativt urval neurologer för att kunna dra mer säkra slutsatser. Även svenska neurologer är hjärtligt välkommna att fylla i enkäten.
Tyvärr valde AAN att inte skicka ut den till sina medlemmar, men med er och era internationella kontakters hjälp kan vi kanske ändå få kunskap om vad neurologer, både inom och utanför USA, tycker om dessa riktlinjer. Vi planerar att stänga datainsamlingen sista december 2014, så passa på att svara på undersökningen och dela gärna länken med dina lokala och internationella kollegor! (https://www.surveymonkey.com/s/lumbarpuncturesurvey)
Referenser
- Hyllienmark L, Zachau AC. ABC om diagnostisk lumbalpunktion. Läkartidningen. 2008;105:2844-9.
- Evans RW, Armon C, Frohman EM, et al. Assessment: prevention of post-lumbar puncture headaches: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000;55:909-14.
- Armon C, Evans RW. Addendum to assessment: Prevention of post-lumbar puncture headaches: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2005;65:510-2.
- Strupp M, Schueler O, Straube A, et al. »Atraumatic« Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches. Neurology. 2001;57:2310-2.
- Strupp M, Brandt T, Muller A. Incidence of post-lumbar puncture syndrome reduced by reinserting the stylet: a randomized prospective study of 600 patients. J Neurol. 1998;245:589-92.
- Salzer J, Sundström P, Vågberg M, et al. Lumbar puncture preferences among Swedish neurologists. Neurological Research. Epub 12 sep 2014.
Jag tror däremot, precis som Du verkar mena, att man vid de allra flesta rutin-LP kan använda sig av icke-skärande små nålar och därmed minska risken för huvudvärk utan några negativa konsekvenser. Vi ordnar lokalt en återkommande kurs vid klinisk träningscentrum för alla intresserade där icke-skärande LP lärs ut, och jag arbetar för att läkarkandidaterna från början ska få lära sig denna teknik. I dylika utbildningar tror jag att anestesiologernas hjälp vore värdefull runt om i landet! I tillägg till utbildningsinsatser tror jag att det är av värde att lyfta ämnet och diskutera det för att göra våra kollegor intresserade och nyfikna – vilket vi ju är i full färd med just nu!
Glädjande att se att allt fler bytt till tunna,icke-skärande nålar och förhoppningsvis leder insatserna från Umeå till ännu bättre siffror.
Man har mig veterligt inte kunnat visa att fler försök ökar risken för post-LP huvudvärk. Snarare har det funnits trender åt motsatt håll, d.v.s. att många försök respektive blodtillblandad likvor varit associerat med en minskad risk för huvudvärk. Detta har spekulerats bero på att man då i samband med LP åstadkommit en lokal blödning och således får ett slags profylaktisk bloodpatch.
Avseende planläge efter LP så finns det inga bevis för att detta minskar risken för huvudvärk. Av de 9 studier som ingår i AANs genomgång från 2000 (ref. 2 ovan) så visar 7 av dem ingen effekt av planläge efter LP, och 2 en tendens till MER huvudvärk hos de som fått rådet att ligga ner. En uppdaterad Cochranegenomgång från 2013 bekräftar detta. Följaktligen rekommenderar vi omedelbar mobilisering efter LP här i Umeå.
Det vore intressant att höra hur råden avseende mobilisering, vätskeintag, träning, koffeinintag etc. ser ut runt om i landet. Våra patienter får t.ex. rådet att inte träna/lyfta tungt de närmaste dygnen efter LP, men jag har inte kunnat hitta någon forskning som stödjer detta. Hur ser det ut hos er andra?
Vi följer upp enkäten med dels en internationell enkät enligt ovan, men även med en randomiserad LP-studie där bl.a. mandrängåterinförande randomiseras. Om orsaken till bristande följsamhet står att finna i bristande tillit till rekommendationerna är det rimligt att vi siktar in oss på att söka ytterligare vetenskapligt underlag snarare än att provocera motparten. Slutmålet har vi ju gemensamt – nämligen så lite post-LP huvudvärk som det bara är möjligt! Ska människor ändra invanda mönster tror jag drivkraften bakom förändringen måste komma inifrån, och utan evidens kan vi inte övertyga någon, och utan övertygelse skapas ingen inre drivkraft.
