»Tillsätt en svensk Neubergerkommis­sion«

Neubergerkommissionens slutrapport [1] har av ordföranden i Svensk förening för palliativ medicin presenterats i tidningen Allmänmedicin [2]. Rapporten förtjänar en bred spridning i den svenska diskussionen om hur ersättningssystem kan styra fel och registerdatas begränsade värde att spegla kvalitet.

Standardvårdplaner för vård i livets slutskede kopplades i England till pengautfall för sjukhusen och fick förfärliga konsekvenser, ett maskerat dödande av äldre [3, 4]. I stället för den palliativa me­dicinens människosyn och värderingar ledde mätandet och de ekonomiska incitamenten till bristande omdöme och etisk förflackning inför lidandet. Systemet ska nu efter regeringsbeslut upphöra, vården individualiseras och professionella normer återupprättas.

I Sverige ska Socialstyrelsen, erfarenheterna till trots, bygga ut sina jämförelser av äldreomsorgen [5] med indikatorer för hemsjukvård [6]. Till en början gäller det antalet läkemedelsgenomgångar och vårdplaner, men mätetalen ska expandera till en databas som i förlängningen för Sverige närmare det fasansfulla som hänt i England. 

Register, varav flera redan är kopplade till soulagering, tror Socialstyrelsen mäter kvaliteten i äldreomsorgen. Antalet brytpunktssamtal, läkemedelsindikatorer, utdrag från Palliativregistret, patientupplevelser av omsorgen och så vidare ligger till grund för jämförelser mellan kommunerna. Detta trots att Cochraneinstitutet inte funnit bevis för att öppna jämförelser resulterar i bättre vård [7]. Rankningslistor och politiska uttalanden, nu också om hemsjukvårdens förträfflighet, är att vänta. Men hur är det med evidensen? Är det ansvarsfullt att inbilla poli­tiker och befolkningen att dessa variabler säger något väsentligt om kvaliteten i äldrevården?

Det finns föga evidens för värdet av sporadiska läkemedelsgenomgångar [8, 9]. Där­emot är det avgörande hur många läkartimmar hemsjukvård och serviceboende har, att läkaren står för kontinuitet, har ett långsiktigt ansvar, kompetens och vilja att vid varje förskrivning ompröva medicineringen. Sådant inkluderas inte i Socialstyrelsens kvalitetskuliss. Det skulle peka på resursfrågorna, på hyrläkareländet och att det politiska systemet på 35 år inte förmått säkerställa läkartillgången i primärvården i allmänhet, och för de kroniskt sjuka i synnerhet.

Att sätta ett kryss i rutan att brytpunktssamtal hållits, att smärtskattning med en skala gjorts, eller att en vårdplanspärm finns säger ingenting om innehållet i insatserna. Det är upplagt för manipulation när pengautfall är kopplade till kryssen. 

Det är inte visat att tidsinsatsen för »Senior Alert« och Palliativregistret står i rimlig proportion till en långsiktig kvalitetshöjning. Felkällorna i brukarundersökningar är avgrundsdjupa, framför allt på grund av de sjukas/anhörigas beroendeställning när de tillfrågas om de tycker vården/omsorgen är bra.

I hela mitt yrkesliv har jag varit verksam i hemsjukvård och på serviceboende. För mig har kvalitet bland annat varit att alltid prioritera de kroniskt sjuka, detta oberoende av politiskt opportuna kastvindar om tillgänglighet för lättare sjuka, och att om så krävs alltid göra hembesök samma dag som sköterskorna anser det behövs. 

Kontinuiteten har varit central och jag har varit tillgänglig utanför kontorstid, vilket inte är särskilt belastande men av vikt för att backa upp ofta ensamma sköterskor som stöter på problem och frestas att skicka in patienten till akuten. Omprövning av farmaka sker vid varje besök. Patient och anhöriga känner jag väl efter mångåriga kontakter, och brytpunktssamtal är en integrerad del i en långvarig relation, ofta en insiktsskapande process. Nästan ingenting av det som är kvalitet för mig fångas i Socialstyrelsens ­mätetal.

De register som redan ­införts i min kommun har byråkratiserat vården, gjort sköterskorna till administrativa slavar och föga främjat lokalt utvecklingsarbete. ­Något som också Riksrevisionen konstaterat [10]. Neddragningar av platser och personal under senare år har skett utifrån ekonomiska ­direktiv. Någon medicinsk konsekvensanalys görs inte av socialnämnden utifrån de data som finns över kommunen i Socialstyrelsens stati­stik [5]. Tvärtom kan de användas som alibi för betydande försämringar av personaltäthet och kompetens. Vi har ju kvalitetsregister och kan följa förändringar! 

Även om Socialstyrelsen är en myndighet som ska verkställa regeringsbeslut allt­-
mer präglade av New public management (NPM) har man ett ansvar att lyfta fram professionens egenvärde. Men myndigheten har inte lärt sig något av senare års diskussion om professionens roll för vårdkvaliteten och har till skillnad från Läkaresällskapet [11, 12] inte bidragit intellektuellt i omprövningen av marknadstänkandet, speglat ibland annat Läkartidningen. Med sin autistiska registermedicin och förkvävande ­dokumentation, även på sjukvårdens »mjuka områden« omvårdnad och omsorg, är myndigheten på väg att lägga grunden till en dödlig mix av NPM och äldrevård.

Tillsätt en svensk Neubergerkommission som redovisar det negativa med registerdata kopplade till ekonomiska incitament som styrmedel, både i äldre- och övrig sjukvård! Lyssna på etikdelegationens Ingemar Engström: »Kvalitetsuppföljning är jätteviktigt. Men jag tycker de som ska definiera vad som ska följas upp är läkare tillsammans med patienter. I dag är det alldeles för mycket inhopp från politik och administration. Jag vill att professionerna ska få tillbaka ett större handlingsutrymme [12].«

Läs repliken:
Kvalitetsindikatorer är inte framtagna för ekonomisk styrning