Estetisk plastikkirurgi oftast sjukvård

Operationer och behandlingar utanför den offentliga vården är inte automatiskt icke sjukvård. Högsta förvaltningsdomstolen har avgjort ett mål [1] om tillämpning av mervärdesskatt vid estetiska operationer, efter förhandsavgörande från EU-domstolen [2], som komplicerar bilden. Enligt hälso- och sjukvårdslagen avses med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador [3]. Denna definition återfinns även i mervärdesskattelagen [4]. Skatteverkets ställningstagande till domen innebär att rent estetiska ingrepp blir momspliktiga [5].

I domen fastslås att estetiska operationer och behandlingar omfattas av begreppen sjukvård eller sjukvårdande behandling när de »utförs i syfte att diagnostisera, tillhandahålla vård för och bota sjukdomar eller hälsoproblem eller i syfte att skydda, upprätthålla eller återställa människors hälsa«. Dessutom fastslås att tjänster som tillhandahålls eller utförs av legitimerad sjukvårdspersonal, eller där sådan personal tar ställning till syftet med ingreppen, kan påverka bedömningen av huruvida de ska betraktas som sjukvård eller sjukvårdande behandling. 

Den estetiska plastikkirurgen ser tillstånd hos sina patienter som läkare inom andra specialiteter inte ser trots att de är vanligt förekommande. Det är vår uppgift att definiera genesen av dessa. En god hälsa innebär att man är fysiskt och psykiskt frisk med normal rörelseförmåga och ett utseende som inte avviker alltför mycket från det som betraktas som normalt. En avvikelse från den allmänt accepterade manliga eller kvinnliga kroppsbilden utgör ofta ett utseendehandikapp och innebär en betydande psykisk påfrestning. I sådana fall innebär en operation i syfte att minska psykiskt lidande ett skyddande av individen och är därmed sjukvård, på samma sätt som ett stödjande psykologsamtal eller medicinering vid nedstämdhet på grund av utseendemässig avvikelse.

Vid en graviditet kan det uppstå skador på bäckenbotten, underlivet och bukväggen. Kvinnokroppen utsätts för stort slitage genom den kraftiga övervikten. En viktuppgång på 20 kg hos en kvinna som väger 50 kg innebär en 40-procentigt ökad risk för belastningsskador på ryggen. Livmoderns anteversion kan ge en töjningsskada med isärglidning av de raka bukmusklerna samt hudbristningar. Dessa resttillstånd efter fysiologiska skeenden uppmärksammas inte tillräckligt.

Graviditeten och amningen utsätter brösten för stora förändringar, exempelvis körteltillväxt och atrofi efter avslutad amning. En del blir bestående, som tomma, platta eller uttöjda bröst. Att lägga in ett bröstimplantat vid kraftig bröstatrofi är ett rekonstruktivt ingrepp som ska betraktas som sjukvård. Cirka två tredjedelar av de kvinnor som söker för vad som, lite slarvigt, kallas bröstförstoring tillhör denna kategori.

En kraftig viktreduktion vid fetma (30 kilo eller mer) kan leda till stora hudöverskott på bålen. Även armar, ben och ansiktet drabbas, med betydande utseendehandikapp. Skillnader i hudens elasticitet liksom åldern spelar in. Landstingen bekostar bröstförminskningar och bukplastik i uttalade fall medan hudöverskott på andra kroppsdelar bedöms annorlunda. Lösa hudveck efter viktreduktion kan av vissa patienter uppfattas så störande att de försöker gå upp i vikt igen. Att hjälpa dessa patienter är sjukvård.

En lista över åtgärder som enligt EU-domen är att betrakta som sjukvård har upprättats. Det handlar om åtgärder som utförs både i offentlig och privat vård, och omfattar majoriteten av alla estetiska ingrepp. Kriterierna beror ofta av ingreppets svårighetsgrad, men varierar mellan enskilda doktorer och olika landsting. Samtliga åtgärder innebär ett invasivt kirurgiskt ingrepp av läkare med specialistkompetens i plastikkirurgi eller av en kirurg med utbildning i plastikkirurgi. Plastikkirurgen måste ta ställning till ingreppets syfte, om åtgärden diagnostiserar eller behandlar sjukdomstillstånd eller skyddar individen från fortsatta hälsoproblem och därmed utgör sjukvård, eller om den enbart har ett estetiskt syfte och därmed är momspliktig.

Skatteverkets ställningstagande (det vill säga att domen medför att »rättsläget har ändrats för bedömningen av vilka sjukvårdstjänster som är undantagna från skatteplikt«) har lett till en komplex situation. Ett sätt för utföraren att hantera den är att »dela upp« verksamheten; det vill säga redovisa moms för en procentuell del av verksamheten baserad på en årlig revision. Andelen sjukvård/icke sjukvård kan då variera beroende på patientklientel, geografisk variation, specialistens inriktning och läkarens bedömning av ingreppen.