Ultraljud vs DT vid uretärsten – svenska rutiner gäller

I Läkartidningen 42/2014 [1] refereras en nyligen publicerad artikel i New England Journal of Medicine (NEJM) [2]. I referatet sammanfattas att »Ultraljud tycks med andra ord kort och gott vara lika bra som datortomografi (DT) vid njurstensfrågeställning«. Man framhåller den uppenbara fördelen med ultraljud, då patienten inte utsätts för strålning. Slutsatserna i artikeln och i LT:s referat under vinjetten Nya rön är dock inte relevanta för svenska förhållanden. 

I USA, där studien utfördes, genomgår patienter med flanksmärta och misstanke om uretärsten vanligtvis akut DT i samband med stenanfallet. I studien randomiserades patienterna till antingen akut DT eller akut ultraljud. Om akut DT görs på alla patienter måste alla patienter med påvisad sten genomgå ytterligare en DT för att bekräfta att stenen avgått. Det leder till en avsevärd stråldosbelastning hos denna patientgrupp, som ofta har recidiverande konkrement. 

I Sverige är dock rutinerna annorlunda. Patienter som kommer till akutmottagningen med akut flanksmärta och misstanke om uretärsten bedöms och behandlas utan radiologisk diagnostik om anamnes och status är övertygande för uretärsten. Akut DT blir aktuell endast om patienten har feber (risk för avstängd pyelit), inte blir smärtfri av behandling, eller om diagnosen är oklar. Vid oklar diagnos är det viktigt att påvisa uretärsten och avflödeshinder men också att utesluta andra allvarliga tillstånd som kan simulera uretärstensanfall. De patienter som inte undersöks med akut DT kontrolleras med DT 2–3 veckor senare för att påvisa eventuella kvarvarande konkrement. Denna rutin bygger på att minst två tredjedelar av uretärkonkrementen passerar spontant inom 2–3 veckor (vilket framgår av postern »Vad händer med uretärstenar när de inte är på röntgen?« som presenterades på Röntgenveckan 2009). En stor del av patienterna är stenfria vid uppföljande DT och behöver ingen ytterligare undersökning. Denna rutin är etablerad och väl fungerande på de flesta svenska sjukhus [3].

Vinsten med att rutinmässigt göra en akut ultraljudsundersökning är svår att se, särskilt utifrån ultraljudets lägre sensitivitet för att påvisa uretärkonkrement, kostnaderna för undersökningarna, och att det stjäl tid från annan akut verksamhet. Ultraljudskompetens är dessutom inte alltid tillgänglig utanför ordinarie arbetstid. 

Patienterna i NEJM-studien inkluderades endast under de timmar på dygnet då samtliga metoder (DT respektive ultraljud på röntgenavdelning eller akutavdelning) var tillgängliga. DT är rimligen alltid tillgängligt, medan tillgängligheten till kvalificerat ultraljud sannolikt varit en begränsande faktor. Ultraljudsundersökningen ledde dessutom i 27–41 procent av fallen till DT i det akuta skedet. I LT:s referat och i bildtexten anges att »I ett par fall i den aktuella studien valde man att gå vidare med DT efter ett oklart ultraljudssvar men i en klar majoritet räckte ultraljudsundersökningen«. Detta är en missvisande tolkning av artikeln. Den stråldosbesparing som beskrivs kan uppnås utan initialt ultraljud genom mer restriktiv användning av akut DT. 

I en studie vid Akademiska sjukhuset, Uppsala (presenterad i postern »CT-undersökning av patienter med akuta flanksmärtor – nytta vs risk« vid Röntgenveckan 2008), undersöktes endast något mer än hälften av patienter med akut flanksmärta med akut DT. Eftersom kalk har hög attenuering, som kraftigt skiljer sig från omgivande mjukvävnad, uretär och urin, behövs endast relativt låga stråldoser för att detektera konkrement och eventuell hydronefros. Även små och svagt förkalkade konkrement kan identifieras med stor säkerhet. Stråldosen kan vid en DT för njursten begränsas till 1–3 mSv; avsevärt lägre än de 14 mSv som beskrivs i NEJM-studien. Undersökningen kan i de flesta fall ske utan förberedelser och utan intravenös injektion av kontrastmedel, och tar endast cirka 10 minuter. 

I NEJM-studien framgår inte med vilken teknik DT-undersökningarna utförts, men de stråldosnivåer som redovisas antyder att man inte använt lågdosteknik. Det framgår inte heller vilka diagnostiska kriterier som använts för ultraljuds- respektive DT-undersökningarna. Anmärkningsvädt är också den begränsade sensitivitet (86 procent) och mycket låga specificitet (53 procent) som redovisas för diagnostik av sten med DT. 

En förklaring till den begränsade diagnostiska säkerheten kan vara att man som mått på stenförekomst använde patientens egen rapportering av operationsresultatet eller observation av sten i urinen vid miktion. Patientens egen förmåga att notera stenpassage är emellertid begränsad. I en svensk studie fick patienter med uretärsten dagligen rapportera om stenen passerat [4]. Endast en tredjedel kunde notera att stenen passerat ut i urinen. 

Ultraljud är utmärkt för att påvisa vidgat njurbäcken och kan i rätta händer påvisa konkrement i njuren, proximalt i uretären och i den mest distala delen av uretären. Många konkrement är dock svåra att identifiera med ultraljud, särskilt om de är små och belägna i mellersta delen av uretären. Den interindividuella variationen med ultraljud är inte negligerbar, och bilddokumentationen av stenstatus är svår att standardisera för jämförelse med kommande undersökningar. För behandlande urolog är det viktigt att få exakt information inför både behandling och uppföljning, eftersom njur-/uretärstenar ofta är multipla, bilaterala och tenderar att recidivera. DT är därmed en mer robust metod. 

Rekommendationen att använda ultraljud som första metod vid akut uretärsten bör inte anammas, då den stråldosbesparing som kan uppnås motsvaras av de stråldosbesparande rutiner som rekommenderas på svenska sjukhus, det vill säga klinisk diagnostik i den akuta situationen och DT med lågdosteknik endast på speciella indikationer. Ultraljudets roll begränsas därmed till undersökning av barn och gravida.