Under senare år har den lagstiftning och myndighetsstruktur som ska förbättra säkerheten inom hälso- och sjukvården riktats mot att identifiera systemfel och i mindre grad jaga syndabockar. I det fall som beskrivs nedan avslutade Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ärendet utan ytterligare åtgärd, men valde ändå att dela ut kritik mot handläggningen.
Fallet: En knappt 80-årig person med diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt och förmaksflimmer insjuknade med hosta, halsont, huvud- och muskelvärk samt feber. Efter en dryg vecka tillfrisknade patienten, men fick efter något dygn åter feber och hosta. Patienten upplevde det tungt att andas och kände ökad trötthet. På vårdcentralen bedömdes patienten av en specialist i allmänmedicin. Patienten uppvisade ingen dyspné i vila och förde ett normalt samtal. Avvikande fynd noterades basalt på ena sidan av torax. Syrgassaturation 94 procent, CRP >160 g/l. Den kliniska diagnosen blev bakteriell pneumoni, rimligen på grund av tidigare virusorsakad luftvägsinfektion, terapivalet betalaktamantibiotika. Baserat på allmäntillståndet bestämdes vårdnivån till behandling i hemmet med tabletter, och planerad uppföljning med poliklinisk lungröntgen om cirka sex veckor. Patienten uppmanades kontakta vården igen vid försämring eller om det trots behandling inte märktes någon förbättring inom några dagar. Efter cirka ett och ett halvt dygn fick patienten hög feber med frossa, men någon ny vårdkontakt togs inte och patienten avled under natten på grund av andnings- och cirkulationsstillestånd. Alla återupplivningsåtgärder var resultatlösa.
Fallet utreddes av IVO efter anmälan från en anhörig. IVO avslutade ärendet men riktade kritik mot behandlande läkare. IVO skriver: »en utvidgad undersökning med kompletterande provtagning och eventuell lungröntgen kunde varit rimlig för att bättre kunna bedöma vilken behandling och vårdnivå patienten skulle ha«. IVO specificerar inte och ger inte exempel på vilka prov som avses. I skäl för beslut och bedömning anger IVO det för alla legitimerade yrkesutövare i sjukvården välkända kravet att vården ska ges »i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet«.
Dåvarande och nuvarande verksamhetschef (undertecknad) gav genom inlagor till IVO sitt stöd för läkarens bedömning. I inlagorna påpekas att det skett en förskjutning i frågan om vad som anses kunna behandlas i hemmet och vad som kräver vårdnivån slutenvård. Specialister i allmänmedicin handlägger under sin utbildning åtskilliga motsvarande fall vid akutmottagning. Tillgängliga observations- och slutenvårdsplatser måste tas i anspråk för patienter med påverkat allmäntillstånd, eller om riktlinjer anger observationstid. Tröskeln för inläggning i sluten vård är hög. Dessutom anses många tillstånd som tidigare behandlades på sjukhus enligt gällande evidensläge numera möjliga att behandla utanför sjukhuset.
Här bedömdes tablettbehandling i hemmet vara rätt vårdnivå. Avgörande var patientens allmäntillstånd, andningsfrekvens, puls och temperatur. Infektionsfokus i nedre luftvägarna kom från anamnes och auskultationsfynd. Bakteriell etiologi framgick av CRP. Terapivalet skedde enligt rekommendationslista. Trots den oönskade och oförutsedda utgången har läkaren handlat i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Därför bör IVO inte uttala kritik.
I praktiken antar jag att flertalet kliniskt verksamma specialister i allmänmedicin handlagt fallet på samma sätt. En utökad provtagning hade inte gett information som lett till ett annat behandlingsbeslut, och remittering till akutmottagning hade inte inneburit någon skillnad, utom möjligen att patienten först efter ett par timmars vistelse och lungröntgen blivit hemskickad med samma behandling.
Om IVO uttalar kritik i ett fall som handlagts i enlighet med gällande praxis bör då inte vi som vårdgivare ta till oss detta? I ett systematiskt patientsäkerhetsarbete måste vi förhålla oss till myndighetens bedömningar och beslut. Kritik mot en handläggning bör rimligen göras allmänt bekant så att praxis kan förändras. Varför har vi annars en granskning på system- och processnivå? IVO:s beslut kan få följdverkningar i form av ökad belastning på redan pressade akutmottagningar. Kapaciteten måste byggas ut för att ta hand om patienter som i dag handläggs inom öppenvården. Man kan fråga sig:
• Om IVO anser att handläggning enligt praxis bör kritiseras bör man då inte slå larm om att en stor mängd patienter riskerar utsättas för en, enligt IVO, oacceptabel risk?
• Nog måste det vara meningen att IVO:s beslut ska bidra till ökad patientsäkerhet genom återförd kunskap? Myndigheten har ett stort ansvar. Viktigt att få svar på i detta fall är om myndigheten menar allvar i sin kritik mot den enskilde läkaren, eller om den bara är ett annat uttryck för: »Vi vet att läkaren gjorde rätt, men i just detta fall råkade utgången bli oönskad. Därmed utdelas kritik i allmänna formuleringar men sjukvården i landet behöver inte ändra praxis.«
• Finns det risk för att det nationella patientsäkerhetsarbetet misskrediteras och felriktas om IVO utdelar kritik mot en kollega som enligt omgivande klinikers mening agerat rätt?
