Värdebaserad vård flyttar fokus från vårdproduktion till hälsa

I Läkartidningen 48/2014 [1] samt på Göteborgs-Postens ledarsida [2] diskuteras värdebaserad vård. Debatten ger uttryck för flera missuppfattningar och vi vill hjälpa till att reda ut vad värdebaserad vård faktiskt innebär.

Värdebaserad vård handlar om att säkerställa att hälso- och sjukvårdens medarbetare ges bästa möjliga förutsättningar i mötet med varje patient. Sverige har i många avseenden ett av världens bästa sjukvårdssystem, men många som arbetar i vården vittnar om fragmenterade vårdkedjor, ineffektivt användande av resurser, patienter som inte får optimal behandling och frustrerade medarbetare. Ramverket för värdebaserad vård hjälper oss att förstå hur sjukvårdens strukturer kan förändras för att komma till rätta med detta.

Värdebaserad vård tar sin utgångspunkt i att sjukvårdens uppgift är att tillgodose varje patients unika behov med minsta möjliga resursförbrukning. Detta illustreras med ekvationen värde = patientrelevanta hälsoutfall/kostnad för att uppnå detta utfall [3]. För ett landsting innebär det att uppnå så god hälsa som möjligt i befolkningen med de resurser som finns tillgängliga i form av medarbetare och skattepengar. För en enskild individ ska i första hand sjukdom undvikas, i andra hand säkerställas att patienten blir så frisk som möjligt till en så låg kostnad som möjligt.

För att arbeta värdebaserat krävs att vården i ökad utsträckning organiseras utifrån patienternas behov tvärs över huvudmannagränser, vårdnivåer och medicinska discipliner [4]. Därtill behöver vårdens ledning och styrning i minskad omfattning utvärdera enskilda aktiviteter och delar av processer, och i stället fokusera på medicinska resultat och andra mått som är viktiga för patienten (exempelvis smärta, ångest, funktionell förmåga och arbetsförmåga) [3]. En värdebaserad ledning och styrning skapar harmoni mellan patientens behov, medarbetarnas professionella ambitioner och verksamhetens uppföljning. Med mindre styrning av processer ökar autonomin i verksamheterna, vilket skapar förutsättningar för ökad arbetsglädje och ökad innovationstakt. Vi ska inte mäta och följa upp fler saker utan vi ska mäta och följa upp rätt saker – det som är viktigt för patienten.

Flera initiativ kring värdebaserad vård pågår i Sverige vid såväl stora vårdgivare som på ledningsnivå i landstingen. För att systematiskt mäta hälsoutfall och de kostnader som uppkommer för att uppnå dessa delas patienterna in i grupper med liknande behov. Vid Karolinska universitetssjukhuset har drygt 260 patientgrupper identifierats. För varje grupp definierar professionen tillsammans med patientrepresentanter vilka patientrelevanta hälsoutfallsmått som ska ligga till grund för uppföljning. En patientflödesansvarig tillsätts som ansvarar för uppföljning av hälsoutfallen, att behandlingen erbjuds i enlighet med riktlinjer och senaste evidens, att den är väl koordinerad, samt att vårdens resurser nyttjas på bästa möjliga sätt både innanför och utanför sjukhusets väggar.

Inom det nationella projektet Sveus samverkar ett 50-tal organisationer inklusive sjukvårdshuvudmän, specialistföreningar, kvalitetsregister och patientföreningar. Sveus ska ta fram metoder och system för att hjälpa vårdgivare och landsting att följa upp den vård som bedrivs utifrån principerna för värdebaserad vård. Arbetet innefattar även utveckling av ersättningsmodeller. Värdebaserad ersättning ska främja innovation samt stimulera till ansvarstagande och ökat patientvärde, och ska inte blandas ihop med P4P (pay for performance) som innebär att ersättning kopplas till specifika indikatorer. (P4P kan vara en komponent, men behöver inte vara det). Om en arbetsgrupp anser att det är lämpligt att koppla ersättning till indikatorer sker det inte på grund av misstro mot professionen, utan för att möjliggöra för vårdgivare att investera extra resurser i behandling som visar sig ge bättre resultat.

Värdebaserad vård påstås enbart passa enklare patientgrupper. Det stämmer inte. Vid Sahlgrenska universitetssjukhuset har principerna framgångsrikt tillämpats på bland annat bipolär sjukdom och vid Karolinska har stora framgångar nåtts för underburna barn. Inom Sveus pågår utvecklingsarbete för bland annat stroke, diabetes samt osteoporos och den internationella organisationen ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) arbetar med att ta fram uppföljningskriterier för multisjuka äldre.

Det är självklart svårare att mäta hälsoresultat för patienter med komplicerade sjukdomstillstånd. Utvecklingen behöver därför få ta tid och ske i samverkan mellan berörda parter. Sannolikt kommer teknikutvecklingen att underlätta resultatuppföljning. Till dess kan vi hoppas att förändrade synsätt och arbetsmetoder för mindre komplicerade patientgrupper ger positiva effekter för de mer komplicerade tillstånden. Det finns exempel på detta [5].

Att sätta patienten i centrum är ett populärt uttryck i svensk hälso- och sjukvård. Värdebaserad vård innebär ett paradigmskifte som möjliggör detta genom att flytta fokus från vårdproduktion till hälsa. Denna förändring kommer dock att ta tid, samt ställa höga krav på samarbete och förtroende mellan hälso- och sjukvårdens alla aktörer.