Rubriken adresserar några av psykiatrins mest utmanande frågor – autonomi, tvångsvård och självdestruktivitet – där etiken ställs på sin spets. Jag vill argumentera för det perspektiv som jag ser som det mest rimliga, nämligen det rättighetsetiska.

Vad gäller autonomin har, enligt rättighetsetiken, varje beslutskapabel individ rätt att själv besluta över sitt liv och livsinnehåll, under förutsättning att individens handlingar inte skadar eller kränker någon annans rättigheter [1-3]. John Locke [4] beskrev det som individens rätt till »liv, lem och egendom«. Då varje människa är unik borde hon väl ha rätt att få forma sitt liv utifrån sina egna drömmar och mål?

Som motsats till detta tankesätt finns det röster inom psykiatrin som förespråkar paternalism i den goda viljans tjänst. Men hur kan en vårdgivare veta vilken typ av liv som är bäst för någon annan? Vad ger vårdgivaren denna överlägsna rättighet? Det finns gott om exempel i mänsklighetens historia på individer som ansett att goda avsikter gett dem rätt att kränka andras rättigheter i syfte att uppnå detta större goda, många gånger med skrämmande konsekvenser. Såvida en person inte är under påverkan av en allvarlig psykisk störning borde dock rimligen självbestämmanderätten respekteras.

Utifrån min tolkning av rättighetsetiken bör tvångsvård tillämpas med försiktighet och omdöme, enligt den strikta definition som finns angiven i lagtexten; det vill säga vid allvarliga psykiska sjukdomstillstånd som gör individen otillräknelig och oförmögen att ta vara på sig själv. I sådana fall uppfattar jag att en begränsad tids frihetsberövande, tvångsvård, är moraliskt försvarbar.

Vissa anser att det är rimligt att tvångsvård ibland tillämpas utanför lagtextens ramar, ofta med paternalistiska motiv. Detta är fel. Inom psykiatrin har vi inte mandat att kränka människors självbestämmanderätt. Om vi börjar tvångsvårda beslutskapabla individer i syfte att uppfostra dem, lindra vår egen ångest, behaga anhöriga eller förhindra destruktiva livsval får psykiatrin karaktären av rättsväsende snarare än vårdinrättning. Vårdgivaren agerar då som moraliskt överlägsen, vilket knappast främjar konstruktiv vård och tillit i mötet med vårdtagaren.

Så till frågan om självdestruktivitet. Enligt Immanuel Kant [5] är suicid förbjudet då livet i sig är okränkbart. Jag håller inte med honom. Är det inte rimligt att en beslutskapabel människa ska ha friheten att ytterst själv besluta över sitt liv? Suicidalitet och självdestruktivitet behöver inte vara förenat med en allvarlig psykisk störning. Psykiatiker bör fokusera på att behandla psykisk sjukdom och inte anta rollen som »suicidpoliser«. Jag tänker på fall där psykiatrin tvångsvårdar kroniskt självskadande individer utan allvarlig psykisk störning, ofta med dåligt resultat och med eskalerande tvångsåtgärder [6-8]. Detta visar hur orimligt och omöjligt det är att kontrollera individers vilja och handlingar över längre tid utan att gravt kränka deras rätt till frihet, värdighet och självbestämmande. Ur rättighetsetiskt perspektiv har en beslutskapabel individ inte bara självbestämmanderätt utan även egenansvar.

Vad skulle då hända om psykiatrin avstår från en paternalistisk hållning? Skulle suicidtalen öka? Inte nödvändigtvis, om man ser till länder som Nederländerna och Schweiz, där autonomi och individualism i vissa avseenden värderas högre i samhället [9]. Det finns en kultur av »mild paternalism« inom svensk psykiatri som blir självförstärkande. Eftersom det finns låg tilltro till att individen kan reda upp sitt liv utan myndigheters ingripanden, och individen därmed inte ges denna möjlighet, är det lätt att felaktigt attribuera denna paternalism alla positiva utfall. 

Vi ska naturligtvis inte sluta arbeta med suicidprevention, missbruksvård eller behandling av människor med beteendestörningar, men detta bör ske med respekt för individens självbestämmanderätt och egenansvar. Vi ser människan framför oss klarare när vår blick inte skyms av ansvarsångest, och individen känner sig stärkt av att ha en agerande roll i stället för att lämna över ansvaret till vården. Vi måste våga lita mer till individens inre styrka och framför allt respektera människans autonomi och värdighet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.