Satsa på MRT för diagnostik av prostatacancer

Introduktionen av prostataspecifikt antigen (PSA) i början av 1990-talet förändrade diagnostiken av prostatacancer radikalt. Allt fler fall upptäcktes efter systematiska, ultraljudsledda vävnadsprov hos män med förhöjt PSA utan någon misstänkt förändring i prostatakörteln. 

Till att börja med var entusiasmen stor, eftersom metoden leder till att man ofta påvisar en liten, botbar prostatacancer. Tyvärr har det visat sig att hälften av de cancerfall som diagnostiseras på detta vis är »kliniskt insignifikanta«; det vill säga de orsakar inte ens på lång sikt några symtom. 

Systematiska vävnadsprov hos män med förhöjda PSA-värden bidrog starkt till att antalet nya fall av prostatacancer fördubblades mellan 1990 och 2004. Samtidigt som denna diagnosmetod leder till överdiagnostik av betydelselös cancer missas många allvarliga tumörer, särskilt om de är lokaliserade till den främre delen av prostatakörteln. 

De senaste åren har det visat sig att multiparametrisk magnetresonans­tomografi (mpMRT) med riktade vävnadsprov kan identifiera de allra flesta allvarliga fall av prostatacancer [1-4]. Det är numera möjligt att via tekniska fusionslösningar överföra MR-bilderna till transrektalt ultraljud (MR/UL-­fusion), men ofta kan det vara tillräckligt att rikta vävnadsproven mot den del av prostatakörteln där mpMRT visar misstänkt cancer (kognitiv fusion). 

Små, beskedliga prostatatumörer ­detekteras däremot inte med mpMRT. MR-baserad diagnostik kan därför minska överdiagnostiken av kliniskt insignifikant prostatacancer [1-4].

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade i februari 2014 en rapport om bilddiagnostik vid misstänkt prostatacancer [5]. Deras slutsats var då: »Dagens kunskapsläge motiverar inte att mer avancerade metoder för bilddiagnostik används rutinmässigt«. Rapporten omfattade emellertid endast studier publicerade före juni 2013, och efter ett omfattande granskningsurval inkluderades endast sex studier. Sedan dess har ett stort ­antal studier publicerats inom detta område.

Det finns numera mer evidens för att mpMRT med riktade vävnadsprov i flera avseenden är bättre än dagens ultraljudsledda diagnostik. En systematisk översikt som omfattar 16 studier publicerade fram till maj 2014 [1] fastslår att mpMRT med riktad vävnadsprovtagning

• detekterar mer potentiellt allvarlig prostatacancer,
• mindre lågriskcancer, och
• leder till att färre män genomgår ­vävnadsprov med betydligt färre ­vävnadskolvar jämfört med ultraljudsledd, systematisk vävnads­provtagning.

Sedan maj 2014 har ytterligare ett flertal studier som stärker dessa slutsatser publicerats, varav en randomiserad [3] och en som omfattar drygt 1 000 patienter som både genomgått mpMRT med riktade vävnadsprov och systematiska vävnadsprov [4].

Baserat på en systematisk litteraturgenomgång anger de engelska riktlinjerna från NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sedan 2014 att mpMRT ska erbjudas till män med kvarstående cancermisstanke ­efter en omgång vävnadsprov och inför beslut om aktiv monitorering [6]. 

De senaste europeiska riktlinjerna och det nyligen uppdaterade svenska nationella vårdprogrammet för prostatacancer anger båda mpMRT med riktade biopsier som ett alternativ till systematiska vävnadsprov [7, 8].

Det vore tilltalande att erbjuda alla män med ett förhöjt PSA-värde en mpMRT redan innan några vävnadsprov tas. De potentiella vinsterna är lockande: färre män skulle behöva ­genomgå vävnadsprov (som medför en ökad risk för allvarlig infektion) och ­betydligt färre män skulle bli cancer­patienter efter fynd av en betydelselös cancer. 

Även om detta redan erbjuds vid flera sjukhus, bland annat i Norge och England, anser vi att det vetenskapliga underlaget ännu är otillräckligt för att rekommendera en så resurskrävande dia­gnostisk metod för en så stor patientgrupp. En stor randomiserad studie har nyligen påbörjats i Göteborg för att utvärdera mpMRT och riktade biopsier för män med förhöjda PSA-värden.

Vi uppfattar det som att SBU:s utredning har gjort att intresset för mpMRT av prostata svalnat på en del sjukhus i Sverige. Med denna artikel vill vi peka på den kunskapsutveckling som har skett sedan utredningen genomfördes och stimulera svenska röntgen- och urologienheter till att utveckla mpMRT med riktade vävnadsprov för prostatacancerdiagnostik. Detta måste dock ske metodiskt under ordnade former. 

För att nå goda resultat krävs kom­petens, erfarenhet, rätt utrustning och standardiserade undersöknings- och svarsprotokoll [9, 10]. Röntgenläkare och urologer måste ha ett nära samarbete, med gemensamma konferenser för demonstration av MR-bilder och återkoppling av fynd vid vävnadsprovtagning och operationer. Registrering av resultaten för intern kvalitetskontroll eller inom vetenskapliga protokoll rekommenderas.

Det kommer att ta tid att utveckla kompetensen och skapa de nödvändiga resurserna för mpMRT-baserad prostatacancerdiagnostik. Desto viktigare att lyfta upp frågan på agendan snarast möjligt!