Hitintills har de flesta omfamnat inställningen att kostnaden för sjukvård i allmänhet, och cancervård i synnerhet, till skillnad från nästan all annan service inte får ifrågasättas. Alternativet är ransonering, vilket ingen vill diskutera, vare sig sjukvårdare eller politiker.
I en ledare i Journal of Clinical Oncology [1], rörande en farmakoekonomisk artikel om koloncancer, tar Lenny Saltz itu med USA:s höga kostnader för cancervård. Artikeln han diskuterar fann att ökningen i kostnadseffektivitet (ICER; incremental cost-effectiveness ratio) för att lägga till bevacizumab till 5-FU och oxaliplatin (FOLFOX) i första linjen var motsvarande 4,9 miljoner svenska kronor per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY; quality-adjusted life year), och bevacizumab till 5FU och irinotekan (FOLFIRI) i andra linjen 3,1 miljoner kronor per QALY, medan bevacizumab i både första och andra linjen gav en ICER på motsvarande 10,3 miljoner svenska kronor per QALY.
Lenny Saltz slutsats är att dessa höga marginalkostnader kräver att samhället fattar svåra beslut. Det är lätt att sitta och kollektivt vrida sina händer, men det löser intet. Värre är, anser Saltz, att studier av kostnadseffektivitet utarmats till akademiska övningar därför att ingen i samhället varit villig att säga »Nej, det är inte vettigt att betala så mycket för så lite och därför gör vi det inte«.
Saltz avslutar med observationen att om vi inte kan finna en kollektiv vilja att konfrontera dessa kostnader, tillstå att vissa framsteg är begränsade och sätta realistiska värderamar, och därmed antingen kräva lägre priser för en intervention eller inte använda den, är vi dömda till en framtid som verkligen visar vad ohållbar utveckling innebär.
Frågan om hur man fördelar rättvist berördes också nyligen av Svenska Läkaresällskapet (SLS) utifrån en etisk infallsvinkel där man ifrågasatte om den nuvarande svenska lösningen med Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) är det bästa sättet att allokera resurserna [2]. Som exempel användes TLV:s beslut att två nya cancerpreparat som anses öka överlevnaden med fem månader för drygt 1 000 kronor per dag (det vill säga cirka 150 000 kr per patient) inte ska omfattas av den statliga läkemedelsförmånen. SLS ansåg att TLV lagt för stor tonvikt på samhällsekonomin (smygransonering) samt att eftersom vissa landsting och regioner erbjuder dem kostnadsfritt blir det en ojämlikhet i vården runt Sverige, vilket SLS anser vara oacceptabelt.
USA:s summor var motsvarande 3,1 respektive 4,9 och 10,2 miljoner kronor per år jämfört med 365 000 kronor per år för de preparat SLS diskuterar, men principen om värde för pengar kvarstår, enär även denna mindre summa skulle kunna användas till något annat, såsom fler operationer eller vårdpersonal.
Att vi ska ha en jämlik vård i Sverige är inget att ifrågasätta. Dock finns det en gräns för hur mycket ett land har råd att lägga på sjukvård och vad skattebetalarna, genom politikerna, är beredda att punga ut med [3]. SLS påpekade noga att det inte ska vara fritt fram för vården att strunta i kostnadseffektiviteten [2]. Lite förvånansvärt skriver SLS att Sveriges kostnader för läkemedel minskat de senaste åren, trots att kostnaderna för nya preparat skjutit i höjden. Dessa ökade kostnader har mest uppmärksammats inom cancervården, men berör även andra fält, till exempel autoimmuna sjukdomar.
Vissa kostnader, som läkemedel, börjar bli tämligen enhetliga runtom i världen medan löner och arbetsvillkor varierar. För 50 år sedan låg Sverige och USA ungefär jämsides, tillsammans med andra rikare länder, med en vårdkostnad på 6–7 procent av BNP (260–350 dollar per capita mätt med köpkraftsparitet) [3]. Sedan dess har USA rusat iväg till 17,7 procent av BNP (8 508 dollar) medan Sverige nått 9,5 procent (motsvarande 3 925 dollar).
För drygt 15 år sedan skapade Tony Blair NICE (National Institute for Clinical Excellence, vulgärt travesterat till cost-effectivenes) i England för att slippa tampas med »postnummerförskrivning«, det vill säga att en patient som bodde på ena sidan av gatan kunde få ett dyrt preparat medan en patient på andra sidan gatan blev utan.
Etik är även att väga kostnader för sjukvården mot andra kostnader inom samhället som påverkar hälsa och livslängd. Räknat på siffrorna för USA och Sverige ovan har SLS ett argument för att en »smygransonering« av dyra preparat med begränsad effekt inte behövs, för det finns ett ekonomiskt utrymme, det vill säga en ökning av landstingsskatten på pass 10 skattekronor.
Någon måste betala för sjukvården. Den är inte gratis. Hur stor procent av vår BNP bör läggas på vården? Pensionärerna kräver sänkta skatter, så de är inte villiga att betala mer, trots att det är de som konsumerar den största delen av vården.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Saltz LB. Can money really be no object when cancer care is the subject? J Clin Oncol. 2015;33(10):1093-4.
- Engström I. Plånboken bör inte få avgöra tillgång till nya effektiva läkemedel. Läkartidningen 2015;112:DEU6.
- Breimer L. Vad får vår sjukvård egentligen kosta? Dagens Medicin. 20 mars 2015.
Varför likställa att pensionärerna via att de kräver sänkta skatter skulle vara ovilliga att betala mer för sjukvården? Jag saknar totalt ett långsiktigt perspektiv i det uttalandet. Dessutom ser jag inget som grundar det. De som i dag är pensionärer, var de som för 1 till möjligen runt 30-40 år sedan var de som betalade skatt. Möjligen att de skulle avsatt mer pengar till ökade sjukvårdskostnader, men för framtiden bör vi väl snarare lära av detta istället för att skylla på en grupp människor som har hög andel fattiga.
Givetvis vill ingen betala hög skatt, därför måste vissa ställningstaganden bli mer tydliga i vad de betyder i praktiken för att styra om debatten från individnivå till samhällsnivå och ge återkoppling om vad de olika ställningstaganden faktiskt gör för de drabbade individerna. Det är ett problem att vi har ett så vingligt system över tid för något som är så viktigt för samhället. Sjukvård bör inte ses som något vi löser efter hand, utan det bör vara något som vi i så stor mån som möjligt planerar för. Det är galet att sjukvård/brandförsvar/polis tex som är direkt livräddande diskuteras mot varandet eller icke varandet av sportarenor och konst-installationer. Om jag ska ge ett exempel för att förklara hur jag menar om att jag saknar tidsaspekten i uttalandet så gör man i bostadsrättföreningar avskrivningar på upp till 50 år för stora utgifter samt sparar för stora utgifter i framtiden. Detta för att stora avgifter ska delas på de som bor i huset över lång tid, inte bara drabba vissa personer extra hårt vid en specifik tidpunkt. Det jag vill ha sagt är att vi bör se alla människor som potentiella sjukvårdstagare över en livstid, inte bara titta på det sjukvårdstryck som råder för tillfället och bråka om detta. Utifrån kalkyler så bör vi ta fram olika genomsnitt för att uppskatta vad det kommer att kosta samhället att vårda de som i framtiden behöver det utifrån den befolkningsmängd vi tror oss ha. Detta kommer givetvis leda till bråk om hur framtiden bör spås och vilka marginaler vi bör ha, men jag tycker att utan ens försök till mer tydliga och övergripande underlag så blir det omöjligt att ställa upp ekvationer för att se om vi är ens nära att få det att gå ut. Vi bör också ha som krav att man redovisar uträkning för långsiktig finansiering vid vallöften (dvs kostnadsförändring samt vilken tid man slagit ut det på samt vilka antaganden man gjort). Utan kalkyl så bör vallöften inte räknas och detta måste synliggöras av ett opolitiskt oberoende organ. Detta är sånt jag tycker man bör få bättre redovisat innan man ens kan ta ställning i sakfrågor om vilka som ska få förtroende att spendera och fördela skattemedlen. Det är möjligen att detta redan görs, men i så fall så måste det bli tydligare även för gemene man vad vi står inför och vad det betyder i skattehöjningar och varför. När politiker ska göra sig poppis under valår och fiska röster så förstår jag att detta inte hamnar som deras godispåsar som de lockar väljare med. Vi måste ha en bättre struktur som även försöker väga in potentiella långsiktiga konsekvenser. Även i sakfrågor som om man bör tillåta läkemedel att kosta vad som helst. Vad blir den potentiella utvecklingen om vi säger ja till det? Tidsaspekten är precis lika viktig när det kommer till det tåg som skenar med med sin dyra inhyrda personal om vi ska erbjuda jämlik vård i Sverige.
Nää, alltså. Ett sånt här "defining moment" i min s k karriär fick jag gåvan att vara med om tidigt på kliniken när jag träffade en äldre patient, som till följd av hjärntumörsrecidiv var orienterad typ gånger 0,5.
Vad hände mer samma dag? Överläkaren satte in nått sånt här nytt, coolt cytostatika för att "se om det fungerar", som något slags experiment (utifrån tumörens egenskaper var det väldigt osannolikt). Och utöver det rent etiska, var det inte kul att samtidigt ha en sjuk anhörig med stora problem att ens bli bedömd av psykiatrin, pga de förhållanden som råder i dennes landsting.
Ibland önskar jag nästan att någon uttryckligen vågade säga vilka patientkategorier som är mer "värda", kanske i termer av hur mycket resurser man är villig att lägga på dem, eftersom oavsett hur mycket man tjatar om att alla människor är lika mycket värda så vet vi alla att till syvende och sist är det inte sant, inte alltid. Och det kanske är av fullt logiska skäl - men det vore ju mer ärligt att inte hymla om det? Retorisk fråga.
(Och så önskar jag såklart att jag hade vågat bråka med överläkaren om det där cytostatikat. Nästa gång! Då kommer de inte undan!!)
För övrigt en intressant artikel om en fråga som måste lyftas fram betydligt mer, bl.a. för att tydliggöra för allmänhet, beslutsfattare och utförare hur allvarlig och stor frågan är, även om det väcker olust att beröra ämnet.
I Östergötland tog man för 10-15 år sedan ett litet steg i rätt riktning genom att landstinget offentliggjorde en lista med åkommor som inte skulle behandlas för skattemedel inom landstinget, med utgångspunkt ifrån tillståndets art och konsekvenser för patienten. Naturligtvis fanns hänsyn till landstingets ekonomi med i resonemanget, men inget om patientens lönsamhet för samhället. Sedan har jag tyvärr inte sett eller hört något mer i den vägen därifrån.
Däremot läckte omkring årsskiftet 2013-2014 ut ett resonemang från TLV om lönsamheten för samhället i att använda dyrare mediciner för behandling av prostatacancer, där man tar steget fullt ut och analyserar hur lönsamt/olönsamt det vore för samhället att låta dessa män leva lite längre (lite förenklat skatteintäkter minus kostnader för vård, omsorg, pensioner, bostadsbidrag etc., men ingen utvärdering av vad den överlevande skulle tillföra genom kunskaper, erfarenheter och marktjänst till närstående och andra).
Problemet finns inom många specialiteter och hanteras redan i dag men tyvärr utan att på något märkbart vis ha behandlats öppet och demokratiskt - inte ens på principiell nivå.
Breimers huvudtes i artikeln, om prioriteringar eller smygransonering, lägger vi inga synpunkter på – men när det gäller det ofta förekommande missförståndet om läkemedelskostnaderna måste ändå fakta slås fast:
Samhällets läkemedelskostnader har det senaste decenniet planat ut och förmånskostnaden har till och med gått ned. I fjol fick vi för första gången på länge en viss uppgång. Den förklaras till stor del av den nya gruppen hepatit C-läkemedel. Utan den gruppen av läkemedel skulle nedgången ha fortsatt.
Anledningen till den långsiktiga trenden är enkel: Många läkemedel går av patent och det kommer mycket många billiga generiska läkemedel, och Sverige är ett av de länder i Västeuropa som använder minst av de nya läkemedlen. En ombudgetering där man använder mer av de nya genombrottsmedicinerna när man sparar på de som utsätts för generisk konkurrens borde definitivt vara möjlig, och då skulle en stor del av det problem som Breimer beskriver vad gäller de nya cancerläkemedlen kunna hanteras.
