»Forum för välfärd«, en självutnämnd grupp av entreprenörer från näringslivet med ett par politiska toppfigurer och facklig representation från TCO – men med överraskande lågt deltagande av kliniskt verksamma läkare genom Anders Hamsten, hjärtspecialist och rektor för Karolinska institutet – har redovisat sina studier i en artikel i DN (29 juni 2015).
Av artikeln framgår att multisjuka patienter som upptar en stor del av sjukvården i många fall inte har fått den vård och bedömning de varit i behov av. Några har inte ens fått en dia-gnos. En orsak som anges är brister i samordningen mellan sjukhusbaserad specialistvård och primärvård.
Det är en viktig artikel i så måtto att den kräver bättre samordning inom vården och att s k »högriskindivider« (de som upptar största delen av vår sjukvård) identifieras och får hjälp. Vad jag saknar är en djupare analys av faktorer i vården som bidragit till den utveckling vi nu ser.
I artikeln nämns olika huvudmän och journalsystem, fragmentering orsakad av fristående (ofta privata) vårdenheter och sekretesslagar som försvårar kontakten mellan olika vårdgivare. Jag skulle kunna tillägga: ekonomiseringen, gjord för tjänstemännen men med skadeeffekter på vården, och en effektivisering som utgår från att sjukdomar (och patienter) alltid är enkla och behandlingsbara.
Att vården ofta ändå blir bra beror på att vi har en vårdutbildning av hög kvalitet som inte skyggar för svåra patienter och komplicerade sjukdomar. Men många läkare upplever i dag strukturella hinder att till fullo använda sina kunskaper. Finns faktorer i dagens vård som försämrar situationen för patienter med komplexa problem?
Hur var det förr? Jag arbetade på 1970-talet som distriktsläkare på landsbygden (Ljusdal med omgivning). Medicinskt låg vi efter nuvarande utveckling men omsorgen om patienterna och flexibiliteten i att hitta samarbetsvägar som gynnade dem var av hög klass.
På 1970-talet gällde ännu det gamla områdesansvaret. Det ledde sannolikt till en större ansvarskänsla för patienten. Eftersom patienten skulle komma till oss igen när hen blev sjuk nästa gång var det viktigt att vara före, att inte bara behandla aktuella sjukdomar utan vara på sin vakt mot nya symtom och sjukdomsrisker. Det ålåg oss att se upp för tidiga tecken på allvarliga och sällsynta sjukdomar.
En primärprevention uppstod spontant. I Ljusdal bildade vi en företagsgrupp med läkare och sjukgymnaster som for ut och tittade på företag där vi hade många sjuka. Vi bildade – innan detta ännu var etablerat – en föräldragrupp inom BVC som besiktigade lekplatsen på orten och bestämde att barnen inte skulle få ha kniv.
Föräldrarna inom ett område där en pojke dött i en mopedolycka bestämde att alla som körde mopeder skulle ha hjälm (några år innan ett allmänt påbud om cykelhjälm kom).Dessa aktiviteter uppstod naturligt ur områdesansvaret. Vårdcentralen var förlagd till ett akutsjukhus som ombildats till en geriatrisk klinik med tre avdelningar. Specialister i medicin, kirurgi och gynekologi kom flera dagar i veckan från det närmaste akutsjukhuset i Hudiksvall och hade mottagning.
Vi kunde lätt få in en patient på mottagningen och också snabbt få råd vid akuta problem. Vi hade röntgen och gemensamma röntgenronder.
Vi samarbetade nära geriatriken och kunde utnyttja dess resurser (läkare, kurator, sjukgymnaster och arbetsterapeuter och en tid också psykiater) bland annat till regelbundna möten där vi diskuterade patienterna (som många gånger var desamma)och kom fram till gemensamma vårdstrategier.
Vi upplevde ständigt helheten i vårdsystemet, att vi som allmänläkare var en del av en sjukvårdsstruktur. Patienten var alltid i fokus.
Att vi bestämde över arbetstiden gjorde att vi kunde ge en patient den tid som krävdes. Vi behövde bara se till vårdbehovet, dvs följa sjukvårdslagens portalparagraf. Man kan tro att vår arbetsbörda var liten. Så var det inte. Men samarbetet gjorde det lättare och roligare.
Den nära kontakten med miljön och ofta kännedom om flera i familjen gjorde att sambandet mellan sjukdom och sociala faktorer blev tydligt. Det var också en tid då Balintgrupper började bildas på vårdcentralerna efter mönster av den engelska psykoanalytikern Michael Balints bok »Six minutes for the patient«.
I dag ger man ofta landstingen skulden för stelheter i vården. För oss skapade landstinget möjligheter till samordning, stöd och behandlingsmässiga lösningar, inte låsningar. Splittringen av dagens vård genom enskilda vårdcentraler fragmenterar vården och försvårar samverkan.
Men kanske gör det ekonomiska systemet större skada. Det krav det ställer på en vårdgivare att bara lösa ett vårdproblem åt gången (vid ett besök) gör det ekonomiskt omöjligt för en vårdgivare att ta på sig totalansvaret för en patient. Synfältet insnävas från den sjuke patienten till en av hens sjukdomar.
Gårdagens modeller passar sannolikt inte dagens komplicerade medicin. Nya samarbetsmodeller måste skapas och frigöras från ekonomin. Ett rehabiliteringstänkande måste in redan i akutvården.
I dag begränsar sig många akutmottagningar till att utesluta ett antal viktiga (dödliga) sjukdomar. De patienter som inte får sitt vårdbehov bekräftat av en diagnos utgör stommen i den massa av icke-diagnostiserade och icke- (färdig)behandlade patienter som upptar en stor del av vården. Det räcker inte att identifiera vilka de är. Det måste också finnas strukturer som har utrymme för deras problem, som upptäcker och löser dem och inte skapar nya.
