Skolhälsovården sviker elever som inte mår bra

Den svenska skolan har i mediedebatten blivit synonym med sjunkande kunskapsnivåer och ökande psykisk ohälsa. Lärarna görs ofta till syndabockar trots att orsakerna till att elever mår dåligt eller har otillräckliga kunskaper knappast hänger samman med bristande engagemang hos skolpersonalen eller med att skolan saknar rutiner för hälsofrämjande arbete.

Sedan mer än 100 år tillbaka finns en lagstadgad skolhälsovård, numera kallad elevhälsans medicinska insats, EMI. Dess prioriterade uppgifter är att främja psykiskt välbefinnande och identifiera svårigheter som hindrar eleverna från att nå kunskapsmålen, exempelvis dyslexi och koncentrationsproblem.

Att elevhälsan inte lyckas bättre med att vända trenden mot bättre psykisk hälsa och skolresultat har många orsaker, men en är att alltför lite kraft ägnas åt att ge alla elever behovsanpassade medicinska insatser av hög kvalitet.

Skolverkets och Socialstyrelsens gemensamma skrift »Vägledning för elevhälsan« reglerar i praktiken hur elevhälsan bör arbeta och vad den bör prioritera [1].  Dokumentet ger en god sammanfattning av lagstiftningen, men dess tolkningar av lagrummet reser frågetecken kring myndigheternas syn på vad som är god och patientsäker vård.

Elevhälsans insatser för skolans hjärtefråga, värdegrunden, finns reglerade i vägledningen in i minsta detalj. Vilka resurser de medicinska insatserna behöver kan däremot huvudmännen och rektorerna på varje skola i princip fritt bestämma över.

Det är inte så underligt att denna frihet från tydliga krav leder till orimliga skillnader i vilken elevhälsa som kommer att erbjudas eleverna. Problemet har uppmärksammats tidigare [2], men Skolläkarföreningen har velat belysa dess omfattning genom en enkät till 600 skolor över hela landet [3].  

Enkäten berör bemanning, arbetssätt och vilka resurser som kommer eleverna till del. Redan skillnaderna i läkarbemanning är så stora att i vissa skolor kan skolläkaren i princip aldrig träffa enskilda elever. Det behöver läkaren inte heller göra enligt vägledningen, som enbart ställer krav på läkarbedömning när en elev behöver ett tjänstbarhetsintyg för yrkespraktik.

I cirka 38 procent av de undersökta skolorna träffar inte de elever som skolan behöver remittera för en neuropsykiatrisk utredning skolläkaren, och när det gäller elever med språkstörningar eller dyslexi är siffran ännu högre (67 procent).  

Enligt vägledningen kan man inte ställa krav på läkarbedömning av elever med neuropsykiatrisk problematik, och inte heller på att det är en läkare som skriver remisserna till sjukvården. För pedagogiska formalia finns strikta regler för vem som gör vad, det är till exempel inte längre tillåtet att sätta betyg i skolan om man inte har lärarlegitimation. För medicinska insatser tycks legitimationskravet vara mindre viktigt. Att remittera elever för en neuropsykiatrisk utredning utan läkarbedömning är acceptabelt, liksom att integritetskänsliga remisser till barnpsykiatrin inte skrivs av läkare som har tillgång till elevens alla hälsouppgifter. Lika betänkligt i ett etiskt perspektiv är att barnet och familjen inte får träffa den person som har det formella medicinska ansvaret, och att denne inte heller kan få barnets bild av sin situation.

Samma attityd till hälsoinsatser gäller invandrade elever, som ofta har tidigare hälsoproblem vid ankomsten till Sverige. I bara 62 procent av alla skolor får dessa elever träffa skolläkaren, och bara en fjärdedel blir vaccinerade i skolan mot hepatit trots att majoriteten kommer från högriskområden.

Dessa spridda exempel ur enkäten belyser hur skolans och skolmyndigheternas syn på pedagogiska frågor skiljer sig från synen på kvalificerade medicinska insatser för elevernas fysiska och psykiska hälsa. De förstnämnda omgärdas av en rad tvingande bestämmelser, för de sistnämnda finns få eller inga specifika krav.

Vi hävdar inte att elevhälsans tillsynsmyndigheter begår formella fel eller inte kan lagtexterna, men deras bedömningar kan ifrågasättas därför att utgångspunkten tycks vara att det bara går att ställa sådana medicinska krav som omnämns specifikt i lagtexterna. Det är en missuppfattning av hur hälsovården fungerar.

Sjukvårdslagarna är ett ramverk för verksamheten, men ingen handbok för högkvalitativ och patientsäker vård. Med samma logik, nämligen »att bara kräva det som står i lagen«, skulle man kunna underlåta att ge diabetiker insulin därför att just behovet av insulin vid diabetes typ 1 inte är specifikt omnämnt i hälso- och sjukvårdslagen.  

Mårten Schultz, professor i civilrätt vid Stockholms universitet, har kallat detta sätt att använda lagtexter som surrogat för professionella bedömningar för »juridifiering«. Det innebär att man i allt högre grad vill beskriva samhällsproblem i juridiska termer och söka deras lösning i lagstiftningen [4].   

Vad som är en god och patientsäker vård bestäms ytterst av vetenskap och beprövad erfarenhet samt den samlade professionella kunskapen. Både myndigheterna och professionerna måste givetvis följa lagar, men utan att tappa perspektivet på vems intressen lagen ska värna. Om det är elevernas hälsa som står i fokus måste lagtexten sättas i ett sammanhang av evidens, etablerad praxis och inte minst omtanke om barnet och dess familj.