Värdebaserad vård – ingen »quick fix« för vården

Stat, landsting och regioner satsar nu mycket pengar och vårdpersonal mycket av sin tid på att utveckla värdebaserad vård. Finns det stöd för tron att värdebaserad vård är »the strategy that will fix health care« [1]? Finns det belägg för att värdebaserad vård har värde för patienterna?

Det mesta som kallas värdebaserad vård är förändringsarbete som tidigare gått under andra namn (lean, TQM, QUL, ABC-kalkylering, Värdekompassen, OG etc). Grundkonceptet (att optimera nytta i relation till kostnad) är inte heller något nytt. Det motsvarar definitionen av effektivitet, som är det man alltid har velat mäta, men sällan gör eftersom det är så svårt. Att man ger begreppet ett nytt namn gör det inte lättare.

Det som inte är allmängods i värdebaserad vård är idén att konkurrens ska åstadkomma förbättringar och att ekonomisk ersättning ska baseras på skapad nytta [2, 3]. Även den stora svenska satsningen, samordnad genom Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården (Sveus), syftar till ett nytt ersättningssystem [4]. En sådan ny modell skulle vara vårdepisodersättning, som innebär att ersättning ges för en längre vårdkedja, inte bara för enskilda vårdinsatser.

Det bästa exemplet påstås (även av de amerikanska företrädarna för värdebaserad vård) vara vårdvalet för höft- och knäplastiker i Stockholm. Detta är ett dåligt dokumenterat [5] och ofta felaktigt refererat exempel som inte ger belägg ens för bättre produktivitet.

Landstingets totala kostnader för höft- och knäplastiker ökade under det första året, för att minska under år två och sedan öka igen. Valid jämförelsegrupp saknas. Det finns uppgifter från privata vårdgivare om att de ökat sin produktivitet, men eventuella minskade kostnader kan också bero på att man får mindre utbildning för pengarna och att kostnader vältras över på annan finansiering.

Både beställare och utförare rapporterar om ökade administrativa kostnader, och de långsiktiga kostnaderna för komplikationer är okända. Trots att man uttalat syftade till det har den preliminära rapporten efter över tre år ännu inte granskats eller publicerats vetenskapligt.

Om nu ekonomiska incitament inte har visats kunna medverka till kvalitetsförbättringar eller ökad patientnytta så finns det goda belägg för andra effekter. Externa incitament riskerar att ta över från inre drivkrafter [6]. Finansiären får betala för ageranden som tidigare följde av inre drivkrafter [7].

Om man ser några kvalitetsförbättringar så är det främst avseende förbättrad dokumentation (»box-ticking«) [8]. Det finns risk för undanträngning av mål och normer som inte belönas och för att man väljer bort patienter som det är svårt att nå målen för [8]. I stället för patienten blir finansiären kund, och resurser går till administration och kontroll i stället för till förbättring [9]. Man stimuleras till lågt satta mål och att satsa på säkra kort för att inte förlora ersättning [9].

Med ekonomiska incitament förlorar man förmågan att balansera mellan olika kvalitetsaspekter – marknadstänkandet kommer att dominera och motverka långsiktigt hållbara förbättringar [10]. Resultatet kan bli förtroendeförlust, politisering och att uppfyllelsen av de mätbara målen blir viktigare än måttens anda [11].

Ekonomiska incitament har i Sverige visat sig påverka den medicinska diagnossättningen både i primärvården och på sjukhus. Man riskerar värdet för forskning och vårdutveckling om ekonomisk ersättning knyts till och påverkar rapporterat utfall i de nationella kvalitetsregistren.

Vårdens värde kan inte reduceras till utfall i en uppsättning mätetal. Man är oundvikligt beroende av professionella bedömningar och ansvartagande. Vårdersättningar bör grundas på en kapitering utifrån de vårdbehov man har att tillgodose. Mätning och uppföljning bör ske i professionell och demokratisk samverkan och utgå endast från behoven för kunskaps- och vårdutveckling.

Prioriteringar bör göras i en demokratisk process utifrån professionella underlag – inte styras av efterfrågan och kostnadseffektivitet. Samverkan över vårdgivar-, vårdnivå-, specialitets- och yrkesgränser är viktigare än konkurrens.

Varför växer sig då värdebaserad vård så stor? Kanske därför att vårdprofessionerna (på goda grunder) tycker att det är mera meningsfullt att mäta patientnytta än »pinnar«? Med värdebaserad vård kan sjukhusledningarna visa upp ett nytt initiativ. Landstingen ser en möjlighet att upprätthålla grunderna för styrning och vårdmarknad. Konsulterna ser möjligheter till nya uppdrag. Det är alltså många som upplever olika sorters värde av värdebaserad vård, men det är tveksamt (och inte visat) att värdebaserad vård har något värde för patienterna – tvärtom finns det mycket som talar däremot.

Värdebaserad vård är knappast »the strategy that will fix health care«. Något lite kan det kanske hjälpa att döpa om sådant som gått under andra benämningar, men lanserandet av ständigt nya skolor bidrar också till en förändringströtthet hos många medarbetare i vården. Det som krävs är att (inom ekonomiska ramar som ska respekteras) driva ett långsiktigt och uthålligt förbättringsarbete med beprövade komponenter, gärna lokalt anpassade.