Det finns i huvudsak tre välkända och omvittnade problem i vården utanför sjukhus, nämligen det dubbla huvudmannaskapet, införandet av New public management (NPM) och icke verksamhetsanpassade IT-system för kommunikation i vården och i vårdens kontakter med andra myndigheter och allmänheten.
Intresset för vård utanför sjukhus var under 1900-talet lågt. Centrala myndigheters engagemang avtog, och det skedde en systematisk avveckling med ökad decentralisering som följd. Från att ha varit en läkarledd verksamhet på basis av vetenskap och beprövad erfarenhet skulle läkarnas arbete utföras av andra yrkesgrupper inom vården.
Nationella beslut (alla med goda avsikter) har genom åren fått ödesdigra konsekvenser för läkarvården utanför sjukhus. Det tydliga ansvaret för en avgränsad befolkning har suddats ut med en tjänstemannaledd organisation för bland annat uppföljning av avvikelser och framtagande av kortsiktiga ekonomiska incitament och trubbiga instrument för analys av vårdkvalitet.
Det dubbla huvudmannaskapet med en primärkommunal organisation för hemsjukvård och äldre har lett till en urholkning av den medicinska kvaliteten med ringa eller ingen medverkan av allmänläkarspecialister i vården. Det märks inte minst i läkemedelshanteringen vid särskilda boenden och i ett ökat antal äldre multisjuka människor akut remitterade till sjukhusvård som följd.
Från att sjukvården varit en läkarledd verksamhet i en samlad primärvård där ekonomi och personalfrågor var underställda den medicinska verksamheten har det med införandet av NPM blivit det omvända som gäller. Vårdpersonal dras in i en politiker–tjänstemannaorganisation där medicinsk verksamhet kommer i andra hand. Vård på basis av vårdtagarnas behov saknar incitament som annars ger sig naturligt i mötet med enskilda människor som söker vård över tid.
Det finns en övertro på IT-system som ska underlätta verksamheten. Dessa system tar allt mer tid från det dagliga arbetet. Inom landstingssystemet är det viktigare att »kvittera ut klinikfärdiga patienter« (så att man vet vem som ska betala för vården) medan den medicinska informationen kommer i andra hand, långt senare.
Det fordras en politisk diskussion. Utredningar om patientdatalagens brister (där inget hänt sedan 7 år), det negativa utfallet av införandet av NPM (utreds av civilminister Ardalan Shekarabi), utebliven sanering av IT-stöd för klinisk verksamhet i vården utanför sjukhus och en ofullständig analys av Ädelreformens negativa konsekvenser för en sammanhållen primärvård måste samordnas och inte ske var för sig.
Ytterst handlar det om den organisatoriska hemvisten för vård utanför sjukhus. Oavsett organisationsform måste staten ta ett större ansvar för regleringen av vårdens genomförande så att den blir rättvist fördelad i landet. Grunden ska vara en verksamhet som bygger på människors behov i ett avgränsat geografiskt område.
De kliniskt verksamma ska arbeta med ett uttalat befolkningsansvar för alla. Som det nu är saknas ett helhetsgrepp i analysen av varför problemen i vården utanför sjukhus är så stora, och det saknas en konsekvensanalys av genomförda nationella beslut för att förstå varför det har gått snett. Först då kan man finna lösningar, när man förstått vad som gått fel under de senaste decennierna.
