Foto: Colourbox
År 1980 publicerade Stephen Pauker och Jerome Kassirer en epokgörande artikel i New England Journal of Medicine om användandet av beslutsfattandeteori i klinisk diagnostik. Trots att 35 år har förflutit är innehållet lika aktuellt i dag.
I korthet beskriver Pauker och Kassirer i sin artikel hur man kan använda sig av en »utredningströskel« i kliniskt beslutsfattande. Utredningströskeln utgör sannolikheten för en given sjukdom hos patienten, där den sammanvägda nyttan och risken förknippad med vidare utredning och eventuell behandling är lika stor som den sammanvägda nyttan och risken med att avstå utredning.
Om sannolikheten för sjukdom understiger utredningströskeln är det mer sannolikt att vidare utredning skadar patienten (till exempel genom överdiagnostik och överbehandling) än att den skulle ha en positiv effekt. Vidare utredning ska i detta läge avstås [1].
Paukers och Kassirers lära är ett kraftfullt verktyg i kliniskt beslutsfattande, särskilt inom akutsjukvården [2]. Med detta tankesätt kan både klinikern och konsensusgrupper för diagnostik angripa sina uppgifter på ett rationellt och evidensbaserat sätt. Rimligen bör alla beslut om diagnostik och behandling utgå från denna modell.
Det är därför vi har anledning att vara oroliga efter att IVO offentliggjort sitt beslut i fallet IVO 9.2-34327/2012-26, där klinikern fattat misstanke om djup ventrombos hos en patient med bensvullnad. Läkartidningen skrev om beslutet i augusti 2015 [3].
Efter negativ ultraljudsundersökning genomfördes en akut flebografi, då risken för djup ventrombos bedömdes vara stor. Flebografin påvisade inte trombos, och man avstod från ytterligare diagnostik och behandling. Dagen därpå ställdes diagnosen djup ventrombos med hjälp av datortomografi på ett annat sjukhus.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) riktar i sitt beslut kritik mot klinikern. IVO menar att ytterligare diagnostik var motiverad samt att behandling med antikoagulantia skulle ha påbörjats trots att ingen djup ventrombos påvisats [3].
Studerar man Socialstyrelsens riktlinjer för vård av venös tromboembolism [4], SBU:s rapport om diagnostik av venös tromboembolism [5] och ACCP:s (American College of Chest Physicians) riktlinjer för diagnostik av djup ventrombos [6] är rekommendationerna tämligen unisona. Vid stark misstanke om djup ventrombos genomförs ultraljudsundersökning av benet. Påvisas ingen djup ventrombos genomförs test med D-dimer, alternativt flebografi eller förnyat ultraljud inom en vecka. Utfaller dessa undersökningar negativt ställs inte diagnosen. Ingenstans i dessa riktlinjer rekommenderas behandling med antikoagulantia efter negativ undersökning.
ACCP räknar i sina riktlinjer med en utredningströskel för djup ventrombos på omkring 2 procent. Det vill säga: är patientens risk för djup ventrombos under denna gräns kommer vidare diagnostik mer sannolikt att skada patienten än att vara till nytta.
Patienter med misstänkt djup ventrombos som genomgår ultraljudsundersökning med negativt utfall har visat sig ha en risk på under 2 procent för djup ventrombos [7]. Patienter som genomgår flebografi med negativt resultat har en risk på 1,25 procent att trots detta diagnostiseras med djup ventrombos den kommande tiden [8]. Det finns alltså en rationell förklaring till att vidare diagnostik inte rekommenderas i detta läge.
Vidare kan man argumentera för att utredningströskeln i riktlinjerna ligger alldeles för lågt, baserat på en något ogrundad optimistisk tanke om effekten av antikoagulantia vid venös tromboembolism.
Den enda för oss kända randomiserade kliniska studie där man jämfört formell antikoagulationsbehandling med placebo (eller rättare sagt ett NSAID-preparat) vid djup ventrombos kunde inte påvisa någon signifikant skillnad i patientcentrerade utfall mellan grupperna. Däremot noterades en statistiskt icke-signifikant skillnad gällande utfallet »död i lungemboli« baserat på att en patient ur gruppen med antikoagulantia drabbades av denna komplikation [9]. Vi kan tänka oss att utredningströskeln för djup ventrombos i själva verket skulle kunna ligga närmare 5 procent.
Vi lever i en värld full av ovisshet, varför det mest hållbara angreppssättet vid klinisk diagnostik är Stephen Paukers och Jerome Kassirers modell. Av detta följer att vi inte, ens när vi gör det bästa för patienten, kommer undan en liten risk att fördröja diagnosen. Socialstyrelsen, SBU och ACCP förefaller acceptera detta i sina riktlinjer. IVO tycks däremot fjärma sig från förnuft och logik.
För den kliniskt aktive läkaren finns inget annat alternativ än att försöka sprida det tankesätt som läggs fram i artikeln. Detta maximerar patientnyttan. Vi hoppas att även IVO med tiden ska acceptera att patientsäkra beslut enbart kan fattas genom rationellt tänkande och inte genom att låta rädslan driva utredningar till det yttersta.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med. 1980;302(20):1109-17.
- Sundblom E, Dryver E. ABC om Beslutsfattande på akuten. Läkartidningen. 2013;110(12):631-5.
- Lövtrup M. Två läkare kritiseras för missad propp. Läkartidningen. 2015;112:DMX7.
- Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004. Faktadokument och beslutsstöd för prioriteringar. Stockholm: Socialstyrelsen; 2004. Artikelnr 2004-102-3.
- Blodpropp – förebyggande, diagnostik och behandling av venös tromboembolism. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2002. SBU-rapport nr 158.
- Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al; American College of Chest Physicians. Diagnosis of DVT: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e351S-418S.
- Johnson SA, Stevens SM, Woller SC, et al. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2010;303(5):438-45.
- Hull R, Hirsh J, Sackett DL, et al. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis. Circulation. 1981;64(3):622-5.
- Nielsen HK, Husted SE, Krusell LR, et al. Anticoagulant therapy in deep venous thrombosis. A randomized controlled study. Thromb Res. 1994;73(3–4):215-26.
Hugosson konstaterar att bäckenvenstrombos är ett definierat tillstånd. Riktlinjerna för diagnostik av DVT tar också bäckenvenstrombos i beaktande [1]. Våra slutsatser är därför oförändrade. Det centrala är att vi nästan aldrig slipper ovisshet, även när vi handlar rätt. Läkare måste hantera denna ovisshet på ett rationellt vis för patientens skull.
Vi delar Hugossons uppfattning om att man kan följa upp patienter med oförklarade symtom. Debattartikeln handlar dock om hur IVO och andra ser på diagnostik i förhållande till vetenskapliga fakta, snarare än om ett specifikt patientfall. Vi har ingen egen relation till det diskuterade fallet.
I debattartikeln förespråkar vi inte att man ska avstå att behandla DVT med antikoagulantia. Idag behandlas nästan alla fall av påvisad DVT. Anledningen till att vi tar upp frågan är att behandlingseffekten (eller avsaknaden av denna) påverkar ”utredningströskeln” och därmed hur långt vi ska driva diagnostiken. För övrigt verkar det gå utmärkt att studera förmodade sanningar. Just nu genomförs en prospektiv studie som undersöker om små, symtomgivande lungembolier kan lämnas obehandlade [2].
Slutligen vill vi nämna begreppet efterklokhet. När man med facit i hand tolkar en händelse kan kognitiva bias uppstå. En typ av bias är utfallsbias (eng. ”outcome bias” eller ”hindsight bias”), som påverkar hur vi bedömer en handläggning [3, 4]. Vid utfallsbias känner man till utfallet och överskattar då vad sannolikheten för det blivande utfallet var vid tidpunkten för beslutet. Förmågan att förutse ett händelseförlopp kan överskattas och förväntningarna blir orealistiska. Utfallsbias kan i förlängningen medföra att vi lämnar det rationella tänkandet och istället låter rädslan driva våra framtida beslut. Vi tror att detta är skadligt för patienterna. Enklare uttryckt: förnuft är en dygd, efterklokhet är en tankefälla.
1. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al; American College of Chest Physicians. Diagnosis of DVT: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e351S-418S.
2. Carrier M, Righini M, Le Gal G. Symptomatic subsegmental pulmonary embolism: what is the next step? Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2012;10:1486-90.
3. Caplan RA, Posner KL, Cheney FW. Effect of outcome on physician judgments of appropriateness of care. JAMA. 1991;265(15):1957-60.
4. Gupta M, Schringer DL, Tabas JA. The presence of outcome bias in emergency physician retrospective judgments of the quality of care. Ann Emerg Med. 2011;57(4):323-328.
Författarna, genom
Dels är det mig veterligen inte IVOs påfund att hos högriskpatienter göra förnyad undersökning efter en vecka. Har för mig att det angavs som en möjlig utredningsväg i Socialstyrelsens rekommendationer för venös tromboembolism från 2004 (vilka väl i och för sig inte gäller längre). Har också för mig att de rekommendationerna undlät att ge rekommendation gällande behandling eller ej i väntetiden.
För det andra tycker jag IVO verkar lyfta en viktig fråga: Vilket ansvar har diagnostikern för att förmedla kvaliteten på undersökningen patienten genomgått? Jag kan nog tycka att de väljer en rimlig ståndpunkt, dvs att undersökningarnas kvalitet är viktig är viktig för tillförlitligheten, och att klinikern inte har en chans att bedöma kvaliteten om den inte förmedlas i utlåtandet. Samtidigt är jag medveten om att besked om bristfällig undersökning i vissa situationer närmast automatiskt renderar nya undersökningar, vilket kan leda till sådana problem som ni beskriver, så lätt är det förstås inte.
I viss mån blir det en sorts strid mellan evidensbaserad kokboksmedicin å ena sidan och kliniskt tänkande och beslutsfattade å den andra. Man kan då undra hur många patienter med ofullständiga (ursäkta uttrycket) undersökningar som inkludrats i de studier som riktlinjerna gällande venös tromboembolism grundar sig på, och hur det påverkar användandet i den kliniska vardagen.
Nu når vi kanske kvintessensen av våra meningsskiljaktigheter och vi har inget mer att tillägga utan att bli alltför upprepande. Följer klinikern riktlinjerna, som bygger på samma typ av rationella angreppssätt vid diagnostik som vi belyser, bör detta enligt oss betraktas som “standard of care”. I Paukers och Kassirers artikel föreslås ett stort utrymme för individuella överväganden vid diagnostik. Detta även när “tröskelmodellen” används. Vi delar författarnas hållning i detta. Men när handläggningar retrospektivt granskas måste de jämföras med “standard of care", det vill säga genomarbetade riktlinjer. (För övrigt är Pauker en av författarna till ACCP:s riktlinjer.) Vi anser att om denna “standard of care” ändå anses otillräcklig av tillsynsmydigheter och delar av professionen kommer resultatet bli en förvirrad kliniker som av rädsla lägger om kursen från rationellt beslutsfattande till överdiagnostik och överbehandling med negativa konsekvenser.
Författarna genom,
