Socialstyrelsen rekommenderade nyligen screening för bukaortaaneurysm (AAA) [1]. Utredningen är tydligt vinklad för screening. Evidens som talar för screening har presenterats på ett sätt som är tveksamt ur ett vetenskapligt och etiskt perspektiv. Evidens som talar emot screening har systematiskt ignorerats. Avsnitten om de allvarligaste nackdelarna med screening (psykosociala konsekvenser, överdiagnostik och överbehandling) och de etiska aspekterna har uppenbara brister. Det gör det omöjligt att väga gynnsamma och skadliga effekter mot varandra, vilket enligt internationella riktlinjer är nödvändigt [2]. 

Rapporten väcker frågor kring Socialstyrelsens rutiner för att ta fram balanserade expertgrupper och hur man hanterar intellektuella intressekonflikter. Den riskerar också att skada förtroendet från allmänheten, vilket kan få konsekvenser även för andra screeningprogram. Vår slutsats är att utredningen bör göras om i sin helhet.

Exempel på brister i utredningen:

1. Man redovisar inte hur många män som i onödan blir diagnostiserade med ett AAA som aldrig skulle ha orsakat några symtom eller död om de inte deltagit i screening (överdiagnostik) eller hur många som i onödan genomgår en operation (överbehandling).

2. Man beaktar inte att den kraftigt sjunkande incidensen (>70 procent) de senaste 30 åren [3, 4] troligen ändrat balansen mellan skada och nytta av screeningen i negativ riktning. Man analyserar inte konsekvenser av en ytterligare sjunkande incidens, vilket är ett mycket möjligt scenario baserat på befolkningens rökvanor.

3. Man redovisar falskt låg mortalitet efter elektiv operation genom att enbart presentera 30-dagarsmortalitet för endovaskulär operation (EVAR). EVAR har en lägre 30-dagarsmortalitet än öppen operation, men på grund av större risk för komplikationer är mortaliteten likvärdig efter 2 år [5]. Majoriteten av operationerna i Sverige är EVAR.

4. Man redovisar inte hur många män som till följd av överdiagnostik drabbas av till exempel stroke, hjärtinfarkt, respirationssvikt, njursvikt, spinal ischemi, tarmischemi [6] eller impotens [7] efter elektiv operation. Screening beräknas dubblera antalet operationer [1].

5. Undanträngningseffekter vad det gäller operationsverksamhet och ultraljudsundersökningsverksamhet nämns inte.

6. Det är okänt hur livskvaliteten påverkas av att leva med ett screeningupptäckt AAA då det saknas kvantitativa studier av tillräcklig kvalitet [8, 9]. Ändå har man i kostnadseffektivitetsanalysen antagit att screeningen inte orsakar någon psykosocial skada alls. I ett »worst case scenario« har man räknat på en temporärt nedsatt livskvalitet i samband med operation. De etiska implikationerna av att rekommendera ett screeningprogram när man inte vet om det orsakar psykosocial skada eller inte diskuteras inte.

7. I avsnittet om etiska aspekter bagatelliseras att screening medför att många män får leva med en diagnos i onödan och att män som aldrig skulle ha haft några symtom av sitt aneurysm kan drabbas av allvarliga komplikationer, även död, efter elektiv operation. Man skriver att deltagandet i screening bör öka, utan att ta hänsyn till om deltagarna gör informerade val eller inte. Att dagens inbjudningar undanhåller information om nackdelar, vilket omöjliggör informerade val, nämns inte. Man hävdar att de etiska aspekterna kring överbehandling inte är en ny problematik, eftersom man redan innan screening opererat män med asymtomatiska aneurysm. De etiska aspekterna skiljer sig dock avsevärt när myndigheterna aktivt kallar en man till en undersökning som han inte har bett om. Att förstå detta är grundläggande för att kunna utvärdera de etiska implikationerna av ett screeningprogram.

8. Man skriver att screening kan sänka mortaliteten i icke AAA-relaterad död genom livsstilsråd och behandling av riskfaktorer hos män med screeningupptäckt aneurysm. Det saknas evidens för detta. Befintlig evidens talar snarare emot en sådan effekt [10].

9. Man refererar till den enda studie som visat på en sänkning av total mortalitet till följd av screening [11], när metaanalyser av samtliga randomiserade studier inte visar en effekt på total mortalitet [8].

10. Man skriver att mortaliteten efter elektiv operation troligen är lägre för screeningupptäckt än för icke screeningupptäckt AAA och hänvisar till data från det svenska programmet. Det saknas evidens för detta påstående [12], och att studera data från det svenska programmet är missvisande; kort uppföljningstid ger en lägre medelålder hos opererade män än vad som kommer att vara fallet när screeningen pågått en längre tid. Risken för död efter operation stiger med åldern.

11. De viktigaste kunskapsluckorna nämns inte: kvantitativ evidens om psykosociala konsekvenser, hur den sjunkande incidensen påverkar balansen mellan skada och nytta och strategier för att öka andelen män som gör informerade val.

Den som vill läsa invändningarna i sin helhet kan vända sig till minna.johansson@vgregion.se

Läs repliken:
Negativa effekter har vägts mot hälsovinster

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.