IVO:s kritik i borreliafall för dåligt underbyggd

På Läkartidningen.se refereras ett IVO-ärende som har resulterat i att en läkare kritiserats för inadekvat behandling av borrelios [1]. En patient som sökt vård för stelhet och smärta i armar och ben fick behandling med doxycyklin 200 mg dagligen i 10 dagar. Då patientens symtom inte hade försvunnit helt efter fem månader togs en ny serologi och ytterligare doxycyklin förskrevs. Kritiken från IVO riktas mot den initiala handläggningen då man menar att patienten fick för kort behandling, vilket ledde till att den fick upprepas senare. Enligt IVO medförde detta att patienten fick gå med kvarvarande borreliasymtom flera månader i onödan.

Referatet i Läkartidningen och IVO:s beslutsdokument, som författarna har tagit del av, är alltför summariska och väcker en rad frågor. Det framgår inte om IVO konsulterat någon expertis inom området. Det finns i dag tämligen utbredda missuppfattningar om borreliadiagnostik och behandling. Utlåtanden som det från IVO, refererat i Läkartidningen, riskerar att ytterligare förstärka dessa missuppfattningar, vilket är allvarligt. Vi vill därför spegla följande punkter av IVO:s utlåtande mot aktuell vetenskaplig dokumentation:

1. Utifrån de vaga beskrivningarna av patientens symtom (»stelhet och smärta i armar och ben«) och den kliniska utredningen (»positiva borreliaprover«) är det oklart huruvida patientens symtom verkligen härrörde från en aktuell borreliainfektion. Symtombilden som den beskrivs är inte typisk för borrelios. Borrelios kan manifesteras på flera olika distinkta sätt, varav erythema migrans är vanligast i Sverige, en klinisk diagnos där borreliaserologi inte har någon plats [2]. Näst vanligast är neuroborrelios [3], en diagnos som baseras på passande symtombild i kombination med påvisande av borreliaantikroppar och pleocytos i cerebrospinalvätska [4]. Beträffande borreliaserologi gäller några viktiga fakta:

• Positiv borreliaserologi är vanligt förekommande i frisk befolkning i endemiskt område, till exempel hos upp till 20 procent i södra Sverige [5].
• Borreliaserologi kan inte användas för behandlingsutvärdering [6].
• Borreliaserologi bör endast användas med riktad klinisk frågeställning, och ej vid erythema migrans [6].
• Vid symtom sedan minst 30–42 dagar talar negativ blodserologi emot neuroborrelios hos vuxna och barn >12 år. För diagnosen neuroborrelios krävs lumbalpunktion [4, 7, 8].

2. Enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation [9] är akrodermatit och artrit de enda borreliamanifestationerna som ska behandlas med doxycyklin i tre veckor, men symtombeskrivningen i det aktuella fallet stämmer inte med dessa diagnoser. Det är oklart vilken form av borrelios man avsåg att behandla, men troligtvis var det misstänkt neuroborrelios. Behandlingsrekommendationen för neuroborrelios är doxycyklin i 10–14 dagar beroende på om man väljer 200 eller 400 mg dagligen. Det saknas vetenskapligt underlag för att hävda att effekten av behandlingstid längre än 14 dagar är bättre [10].

3. Enligt IVO:s beslut upplevde patienten tillfällig förbättring av symtomen efter den första antibiotikabehandlingen men var inte helt besvärsfri vid uppföljningen fem månader senare, vilket föranledde ytterligare en antibiotikakur. Indikationen för den andra antibiotikabehandlingen är dock i högsta grad diskutabel. Vid neuroborrelios är det inte ovanligt att patienter upplever en partiell förbättring under pågående behandling men att det kan dröja en längre tid innan alla besvär har klingat av. Det saknas vetenskapligt underlag för upprepad antibiotikabehandling vid kvardröjande symtom efter påvisad och behandlad borreliainfektion [10, 11].

Sammanfattningsvis anser vi att underlaget för att kritisera den initiala antibiotikakurens längd är bristfälligt utifrån vad som framkommer i IVO:s beslut – ställt mot aktuella behandlingsrekommendationer och vetenskapligt underlag. Kritiken borde snarare riktas mot användandet av serologisk testning i syfte att utvärdera behandlingseffekt samt mot upprepad antibiotikabehandling av kvardröjande symtom.