Filosofen Torbjörn Tännsjö frågar i en artikel [1]: »Finns det några negativa effekter av en legalisering av eutanasi, som är så allvarliga att vissa döende måste plågas för att vi ska kunna undvika dem?« Mitt svar blir: Ja, och plågor går att lindra.
Patientlagen stadgar: »Patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.« Eutanasi och läkarassisterat suicid (PAS, physician assisted suicide) uppfyller inte de kraven.
1. Patienten kan ändra uppfattning.
Exempel: En eutanasi utsatt till måndag skjuts upp till fredag då läkaren blivit sjuk. På fredagen har patienten ändrat sig. Om läkaren inte blivit sjuk, hade eutanasin då varit rätt? Vetenskapliga studier visar att patienter som efterfrågar eutanasi ofta ändrar uppfattning.
2. Det är omöjligt att ange rätt prognos för varje patient.
Exempel: En döende patient känner tilltagande svårighet att andas och räds en utdragen kvävning. Läkaren gör en medicinsk bedömning och erbjuder lindring, men bekräftar att sjukdomen troligen alltmer påverkar andningen. Patienten önskar då eutanasi, men bor i ett land där det inte är tillåtet. Han blir alltmer påverkad av sin sjukdom. Han får god vård, lindring av andnöden fungerar väl, och han avlider utan tecken till kvävning. Patientens och läkarens prognos var således felaktig. Hade eutanasi/PAS varit rätt?
Hur stor andel av eutanasi/PAS i de länder där det används är rätt i alla avseenden? Om 99 procent är rätt får människor årligen läkares hjälp att suicidera på felaktiga grunder i Nederländerna eller i Oregon. Kan man ens acceptera enstaka fall utförda på felaktiga grunder? Är det rimligt att hävda att patienten »får skylla sig själv«? Debatten efter forskningsskandalen på Karolinska har ju bland annat fokuserat på att läkare inte har rätt att introducera medicinska metoder innan nytta och risk blivit vetenskapligt klarlagda. Hittills har inga studier som belyser träffsäkerheten i läkares prognosbedömning inför eutanasi publicerats, men området går att beforska.
All suicidalitet bör om möjligt bedömas utifrån en dialog mellan läkare och patient. Läkarens utgångspunkt är att avgöra om den utgör ett uttryck för psykisk sjukdom, och om det går att finna en behandling som minskar sannolikheten för suicid. I vårt land är målet att reducera antalet suicid och försvåra möjligheten att suicidera, till exempel med staket utefter järnvägar.
Alla suicid är inte uttryck för psykisk sjukdom, men läkare som möter en suicidal patient ska utgå från att så är fallet och erbjuda livräddande behandling. Gränserna för när möjligheten till suicid ska minskas och när det i stället ska underlättas är svåra att definiera.
En statlig utredning är inte påkallad innan relevanta vetenskapliga resultat besvarar de viktiga frågorna om hur stora de medicinska riskerna är vid införandet av eutanasi/PAS. En ny utredning som belyser döende människors situation generellt är däremot rimlig. När ska den som tycks närma sig livets slut själv få bestämma om att flytta in på äldreboende? När ska det bli en självklarhet att ingen lämnas ensam i livets sista timmar?
Jag samtalar dagligen med patienter om hur livets sista tid ska gestalta sig. Vi försöker lyssna på varandra – jag med mina kunskaper och erfarenheter, patienten med sina. Vi lägger upp planer för lindring, rehabilitering, de sista dygnen och för dialogen med närstående. När patienten dör kan vårdteamet ofta konstatera att det inte blev just som vi trott, men ändå så bra att bättre inte var möjligt. Mycket sällan hör jag någon beklaga att vi inte förkortade patientens liv.
Jag kommer att fortsätta mitt arbete för en bättre palliativ vård. Jag dömer inte kollegor i Oregon eller Nederländerna. Men jag är övertygad om att några patienter årligen där får hjälp att suicidera på felaktiga grunder, och att den utvecklingen inte är önskvärd i vårt land.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citeras som:
Läkartidningen. 2016,113:D9ET
Läkartidningen 38/2016
Lakartidningen.se
23 Kommentarer
Utred allsidigt vad som är "en värdig död"!
8 år sedan
”En statlig utredning är inte påkallad innan relevanta vetenskapliga resultat besvarar de viktiga frågorna om hur stora de medicinska riskerna är vid införandet av eutanasi/PAS” skriver Gunnar Eckerdal i en text som i mångt och mycket förefaller vara en replik till vår debattartikel ”Utred självvalt livsslut” i Läkartidningen 34-35/2016. Vi önskar därför bemöta de huvudargument som Eckerdal presenterar.
Eckerdal anger att en patient som efterfrågat hjälp att dö kan ändra sig. Detta är korrekt, men är det ett rimligt argument mot självvalt livsslut? Patienter tar ibland ställning till livsavgörande beslut utan att detta ifrågasätts. Exempelvis ska en beslutskapabel patients önskan att avsluta en livsuppehållande behandling respekteras. Detta trots att patienten skulle kunna fortsätta att leva i många år till och under tiden kunna ändra sig. Om man ska respektera den sistnämnda patientens rätt att bestämma, varför ska man då inte respektera en beslutskapabel patients rätt att få avsluta sitt liv när det endast är kort tid kvar att leva?
Eckerdals erfarenhet från den palliativa vården är att patienter som efterfrågar hjälp att dö ibland drar tillbaka sin begäran – antagligen när de fått adekvat lindring av sina symtom. Detta är förstås bra. Problemet är att Eckerdal inte ser de patienter som inte kommer till den palliativa vården, men som i stället tar sitt liv med drastiska metoder ofta mycket tidigt efter att ha fått exempelvis en cancerdiagnos. Erfarenheterna från Oregon är att det vanligaste skälet för att få de aktuella läkemedlen utskrivna är tryggheten att kunna förkorta sitt lidande om det blir outhärdligt. Omkring 35 % av dem som erhållit läkemedel enligt Oregonmodellen använder aldrig de förskrivna medlen.
Vi instämmer med Eckerdals slutsats att en utredning som belyser döende människors situation i Sverige är påkallad. Dock menar vi att en sådan utredning även bör innefatta frågan om självvalt livsslut.
Staffan Bergström, professor, Johan Cullberg, professor, Gösta Gahrton, professor, Kerstin Hagenfeldt, professor, Göran Hermerén, professor, Anna Lindblad, med dr, Niels Lynøe, professor, Barbro Westerholm, professor, Roger Willén, professor.
Eckerdal anger att en patient som efterfrågat hjälp att dö kan ändra sig. Detta är korrekt, men är det ett rimligt argument mot självvalt livsslut? Patienter tar ibland ställning till livsavgörande beslut utan att detta ifrågasätts. Exempelvis ska en beslutskapabel patients önskan att avsluta en livsuppehållande behandling respekteras. Detta trots att patienten skulle kunna fortsätta att leva i många år till och under tiden kunna ändra sig. Om man ska respektera den sistnämnda patientens rätt att bestämma, varför ska man då inte respektera en beslutskapabel patients rätt att få avsluta sitt liv när det endast är kort tid kvar att leva?
Eckerdals erfarenhet från den palliativa vården är att patienter som efterfrågar hjälp att dö ibland drar tillbaka sin begäran – antagligen när de fått adekvat lindring av sina symtom. Detta är förstås bra. Problemet är att Eckerdal inte ser de patienter som inte kommer till den palliativa vården, men som i stället tar sitt liv med drastiska metoder ofta mycket tidigt efter att ha fått exempelvis en cancerdiagnos. Erfarenheterna från Oregon är att det vanligaste skälet för att få de aktuella läkemedlen utskrivna är tryggheten att kunna förkorta sitt lidande om det blir outhärdligt. Omkring 35 % av dem som erhållit läkemedel enligt Oregonmodellen använder aldrig de förskrivna medlen.
Vi instämmer med Eckerdals slutsats att en utredning som belyser döende människors situation i Sverige är påkallad. Dock menar vi att en sådan utredning även bör innefatta frågan om självvalt livsslut.
Staffan Bergström, professor, Johan Cullberg, professor, Gösta Gahrton, professor, Kerstin Hagenfeldt, professor, Göran Hermerén, professor, Anna Lindblad, med dr, Niels Lynøe, professor, Barbro Westerholm, professor, Roger Willén, professor.
Närvaro i livets slut
8 år sedan
" Vi lägger upp planer för lindring, rehabilitering, de sista dygnen och för dialogen med närstående. " Jag tror att det är just detta som människor i allmänhet efterfrågar. Om vi med läkarnärvaro kan ge garnati för Närvaro - Empati - Barmhärtighet vid livets slut med adekvat smärtlindring och ångestdämpning och verkligen göra det även om döden ibland påskyndas, så tror jag vi kan undvara eutanasi på olika grunder. Men just detta har slarvasts med fr.a. på akutsjukhus men även på äldreboende där läkarnärvaron ofta är otillräcklig.
Eutanasi en behandling?
8 år sedan
Tack för detta ställningstagande som säkert återspeglar många läkares inställning eller delar av inställningen, även min. En ur min synvinkel problematisk del: Man kan dra slutsatsen att eutanasi inte är så farlig om bara sannolikheten att den utförs på "felaktiga grunder" är tillräckligt låg, och man kan tolka att eutanasi är en medicinsk behandling. Men: Varenda aktiv dödshjälp på "felaktiga grunder" är mord. Och: Att döda en människa är ingen medicinsk behandling.
Är verkligen Oregonmodellen tillräckligt säker?
8 år sedan
En patient berättade nyligen för mig: ”Efter cancerdiagnos för 3 år sedan utfördes operation. Denna var inte radikal, och mikroskopiutlåtandet var ogynnsamt. Behandlande läkare informerade, och efter min fråga uttalade läkaren att överlevnaden troligen var mindre än ett år. Jag planerade i det läget för suicid, men lät bli av hänsyn till familjen. Senare kom jag till onkolog, insatt kemoterapi hade god effekt, och jag är idag 2 år senare i deltidsarbete och är tacksam att jag inte suiciderade.”
Hur stor andel av PAS/eutanasi i de länder där metoderna används är rätt i alla avseenden? Kan man ens acceptera enstaka fall av PAS/eutanasi utförda på felaktiga grunder? Är det rimligt att hävda att patienten ”får skylla sig själv”? Hittills har inga studier som belyser träffsäkerheten i läkares prognosbedömning inför eutanasi/PAS publicerats.
De namnkunniga professorerna som argumenterar för PAS vill utreda frågan. Varför inte i stället initiera vetenskapliga studier: Leder PAS till minskad suicidalitet? Är ett suicid där läkaren givit sitt bistånd i form av recept bättre än andra suicid? Och framförallt: Hur vanligt är det att läkarens prognosbedömning stämmer? God vetenskaplig tradition talar för en konservativ hållning: Först kunskap, sedan eventuellt förändrad praxis. Tills vidare bör målet att minska antalet suicid gälla alla, även svårt sjuka.
Hur stor andel av PAS/eutanasi i de länder där metoderna används är rätt i alla avseenden? Kan man ens acceptera enstaka fall av PAS/eutanasi utförda på felaktiga grunder? Är det rimligt att hävda att patienten ”får skylla sig själv”? Hittills har inga studier som belyser träffsäkerheten i läkares prognosbedömning inför eutanasi/PAS publicerats.
De namnkunniga professorerna som argumenterar för PAS vill utreda frågan. Varför inte i stället initiera vetenskapliga studier: Leder PAS till minskad suicidalitet? Är ett suicid där läkaren givit sitt bistånd i form av recept bättre än andra suicid? Och framförallt: Hur vanligt är det att läkarens prognosbedömning stämmer? God vetenskaplig tradition talar för en konservativ hållning: Först kunskap, sedan eventuellt förändrad praxis. Tills vidare bör målet att minska antalet suicid gälla alla, även svårt sjuka.
Tack, Gunnar Eckerdahl, för mycket kloka synpunkter
8 år sedan
Jag delar helt artikelförfattarens uppfattning. Han pekar ut en springande punkt, hur säkra kan vi läkare vara på att den beslutskapabla patientens önskan är beständig? Alla som får besked om att de har en dödlig åkomma får någon form av reaktion, de flesta hamnar i en svår livskris. Många önskar att dö, några tar också sitt liv. Men väldigt, väldigt många känner efterhand att de vill leva. Vi läkare kan nästan aldrig vara tvärsäkra i våra bedömningar. Jag tror aldrig vi kommer att kunna nå tillräcklig träffsäkerhet i denna fråga. Då måste man vara synsk.
Gunnar Eckerdal beklagar att eutanasi “vid enstaka tillfällen” inte varit möjlig i Sverige
8 år sedan
Gunnar Eckerdal menar att Oregon-modellen (DWDA, Death With Dignity Act) inte skyddar terminalt sjuka från möjligheten att “patienten kan ändra uppfattning”. Han hävdar att “vetenskapliga studier visar att patienter som efterfrågar eutanasi ofta ändrar uppfattning” . I Oregon är just detta strikt formulerat i de sju villkoren för att få förskrivning:
1. Patienten måste göra två muntliga framställningar till den behandlande läkaren med minst femton dagar emellan.
2. Patienten måste till den behandlande läkaren lämna en skriftlig begäran, som undertecknas i närvaro av två vittnen, av vilka åtminstone ett inte är relaterad till patienten.
3. Den behandlande läkaren och en konsulterad läkare måste bekräfta patientens diagnos och prognos.
4. Den behandlande läkaren och ytterligare en läkare måste avgöra om patienten är beslutskapabel och har förstått sin situation.
5. Om någon läkare anser att patienten lider av en psykiatrisk eller psykologisk störning (såsom depression), måste patienten remitteras till specialist.
6. Den behandlande läkaren måste informera patienten om möjliga alternativ som smärtlindring och/eller vård på hospice.
7. Den behandlande läkaren måste be, men kan inte kräva, att patienten informerar sina närmaste anhöriga. En patient kan återkalla sin begäran om recept när som helst.
Eckerdal skriver om Oregon, utan belägg, att han ”är övertygad om att några patienter årligen där får hjälp att suicidera på felaktiga grunder”. Det finns i Oregon oerhört noggranna uppföljningar av hur lagen tillämpas. Vad skulle kriterierna för ”felaktiga grunder” vara för terminalt sjuka patienter med progredierande degenerativa neurologiska sjukdomar, cancerpatienter och andra som uppfyller de sju kriterierna? Vem avgör vad som är ”felaktig grund”? Det tål att upprepas att närmare 90% av de patienter i Oregon som får rätt till ”Death with Dignity” vårdats på hospice och att den stora majoriteten avlider i hemmet. Noggrannheten i prövningen av patientens beslutsamhet framgår också av att endast ca 65% terminalt sjuka som fått recept avlider efter att ha intagit förskriven medicin. Mindre än 0,5% av alla avlidna i Oregon avlider till följd av intag av förskriven medikation. Det finns inga belägg för en ”sluttande plan”-effekt i Oregon.
I Dagens Nyheter 2015-08-15 bekände Eckerdal ”Under mina 30 år som läkare i palliativ vård har jag vid enstaka tillfällen i enighet med patienten beklagat att eutanasi inte varit möjlig.” Vi skulle vilja veta vid vilka tillfällen den palliativa vården sviktat så att Eckerdal beklagat att eutanasi inte varit möjlig. Handlar det om patienter med progredierande degenerativa neurologiska sjukdomar? Eller om patienter som (felaktigt?) tagit sig till Schweiz mot Eckerdals inrådan?
Anna Rundcrantz har i lördagens (2016-09-24) SvD på ett gripande sätt skildrat hur hennes far docent Hans Rundcrantz, tidigare ordf. i Läkarförbundet, på ett fullkomligt vidrigt sätt tillbringade sin sista tid för drygt ett år sedan i prostatacancer med skelettmetastaser. “Alla har rätt till en värdig död”, skriver Eckerdal.
Vi förstår inte – i likhet med Anna Rundcrantz – vilka sakskälen är att vägra utreda “Det självvalda livsslutet”. Varför finns det en rädsla för ökad kunskap?
Staffan Bergström, professor, Johan Cullberg, professor, Gösta Gahrton, professor, Kerstin Hagenfeldt, professor, Göran Hermerén, professor, Anna Lindblad, med dr, Niels Lynøe, professor, Barbro Westerholm, professor, Roger Willén, professor.
1. Patienten måste göra två muntliga framställningar till den behandlande läkaren med minst femton dagar emellan.
2. Patienten måste till den behandlande läkaren lämna en skriftlig begäran, som undertecknas i närvaro av två vittnen, av vilka åtminstone ett inte är relaterad till patienten.
3. Den behandlande läkaren och en konsulterad läkare måste bekräfta patientens diagnos och prognos.
4. Den behandlande läkaren och ytterligare en läkare måste avgöra om patienten är beslutskapabel och har förstått sin situation.
5. Om någon läkare anser att patienten lider av en psykiatrisk eller psykologisk störning (såsom depression), måste patienten remitteras till specialist.
6. Den behandlande läkaren måste informera patienten om möjliga alternativ som smärtlindring och/eller vård på hospice.
7. Den behandlande läkaren måste be, men kan inte kräva, att patienten informerar sina närmaste anhöriga. En patient kan återkalla sin begäran om recept när som helst.
Eckerdal skriver om Oregon, utan belägg, att han ”är övertygad om att några patienter årligen där får hjälp att suicidera på felaktiga grunder”. Det finns i Oregon oerhört noggranna uppföljningar av hur lagen tillämpas. Vad skulle kriterierna för ”felaktiga grunder” vara för terminalt sjuka patienter med progredierande degenerativa neurologiska sjukdomar, cancerpatienter och andra som uppfyller de sju kriterierna? Vem avgör vad som är ”felaktig grund”? Det tål att upprepas att närmare 90% av de patienter i Oregon som får rätt till ”Death with Dignity” vårdats på hospice och att den stora majoriteten avlider i hemmet. Noggrannheten i prövningen av patientens beslutsamhet framgår också av att endast ca 65% terminalt sjuka som fått recept avlider efter att ha intagit förskriven medicin. Mindre än 0,5% av alla avlidna i Oregon avlider till följd av intag av förskriven medikation. Det finns inga belägg för en ”sluttande plan”-effekt i Oregon.
I Dagens Nyheter 2015-08-15 bekände Eckerdal ”Under mina 30 år som läkare i palliativ vård har jag vid enstaka tillfällen i enighet med patienten beklagat att eutanasi inte varit möjlig.” Vi skulle vilja veta vid vilka tillfällen den palliativa vården sviktat så att Eckerdal beklagat att eutanasi inte varit möjlig. Handlar det om patienter med progredierande degenerativa neurologiska sjukdomar? Eller om patienter som (felaktigt?) tagit sig till Schweiz mot Eckerdals inrådan?
Anna Rundcrantz har i lördagens (2016-09-24) SvD på ett gripande sätt skildrat hur hennes far docent Hans Rundcrantz, tidigare ordf. i Läkarförbundet, på ett fullkomligt vidrigt sätt tillbringade sin sista tid för drygt ett år sedan i prostatacancer med skelettmetastaser. “Alla har rätt till en värdig död”, skriver Eckerdal.
Vi förstår inte – i likhet med Anna Rundcrantz – vilka sakskälen är att vägra utreda “Det självvalda livsslutet”. Varför finns det en rädsla för ökad kunskap?
Staffan Bergström, professor, Johan Cullberg, professor, Gösta Gahrton, professor, Kerstin Hagenfeldt, professor, Göran Hermerén, professor, Anna Lindblad, med dr, Niels Lynøe, professor, Barbro Westerholm, professor, Roger Willén, professor.
Tack för omtanken men jag vill bestämma själv!
8 år sedan
Som etiksforskare och lärare i forskningsetik och medicinsk etik har jag med intresse följt debatten kring dödshjälp eller självvalt livsslut, vilken startades av Staffan Bergström och medförfattare och där Gunnar Eckerdal nu har argumenterat emot. Det har i huvudsak varit läkare som på olika sätt deltagit i meningsutbytet. Jag är själv inte läkare men en potentiell patient, som kan bli föremål för några av dessa läkares omsorger. Som patient vill jag faktiskt bestämma själv och betackar mig för paternalistiska – om än välmenande - inskränkningar i mitt självbestämmande! Jag vill att det ska finnas en god palliativ vård, som är tillgänglig, och jag vill också att det ska finnas en möjlighet att på ett värdigt sätt få lämna livet, när bara lidande återstår. En till svenska förhållanden anpassad Oregonmodell förefaller mig lämplig.
Upplys mig gärna om att jag kanske skulle kunna ångra mig. Detta är en aspekt som Gunnar Eckerdal tar upp. Jag är beredd att ta den risken. För övrigt – vilket påpekats av Bergström och medförfattare – finns det många irreversibla beslut, som tas i sjukvården. Patienter har rätt att avbryta livsuppehållande behandling. Abort är ett annat exempel. Där kan det nog hända att kvinnor ångrar sig, men få tar detta som ett argument att inskränka aborträtten.
Den fria aborträtten infördes genom politiska beslut, inte genom att läkarkåren enade sig. Det får nog bli på samma sätt med dödshjälp: tillsätt en utredning! Det vill vi patienter. Det borde även Eckerdal med flera välkomna.
Upplys mig gärna om att jag kanske skulle kunna ångra mig. Detta är en aspekt som Gunnar Eckerdal tar upp. Jag är beredd att ta den risken. För övrigt – vilket påpekats av Bergström och medförfattare – finns det många irreversibla beslut, som tas i sjukvården. Patienter har rätt att avbryta livsuppehållande behandling. Abort är ett annat exempel. Där kan det nog hända att kvinnor ångrar sig, men få tar detta som ett argument att inskränka aborträtten.
Den fria aborträtten infördes genom politiska beslut, inte genom att läkarkåren enade sig. Det får nog bli på samma sätt med dödshjälp: tillsätt en utredning! Det vill vi patienter. Det borde även Eckerdal med flera välkomna.
Inte övertygande
8 år sedan
Det finns ett antal argument som ofta dyker upp mot att svårt sjuka personer nära sin död skall få ett större inflytande på tidpunkten för sin död. Gunnar Eckerdal använder sig i Läkartidningen av två av dessa: att hjälpa dessa svårt sjuka att ta sitt eget liv, när de är nära döden i en sjukdom de inte vill leva längre med, bör inte ske på grund av risken för att dessa personer ”tar fel”. Med detta tycks han mena att de senare skulle ha kunnat ändra sig. Det andra argumentet är att vi inte med säkerhet kan veta prognosen, hur svårt det kan komma att bli för den döende under den sista tiden.
Eckerdals resonemang övertygar inte. För det första är det svårt att förstå vad ”ta fel” betyder i detta sammanhang. Han tycks mena att bara den förmodligen ytterst lilla möjligheten att någon som under ett terminalt sjukdomsförlopp vill dö skonsamt och snabbt, men några dagar senare inte har samma önskan – att detta är ett övertygande argument mot alla svårt sjukas rätt att komma ifrån svåra plågor. Men denne person kanske dagen efter åter vill dö? Skall hen då åter förvägras detta? Detta skulle kunna fortgå i veckor och månader tills äntligen döden kommer som en befriare.
För det andra grundas argumentet på en märklig bild av hur en sådan dödsönskan uppstår. Som om den vore en impuls, som kan ersättas av en annan impuls, grundad i ett tillfälligt stämningsläge. Men hjälp att själv avgöra tidpunkten för sin död vid en svår terminal sjukdom skall ges till personer som är tydligt och rationellt och på ett välavvägt sätt klara över att deras tid på jorden är över, att döden är välkommen, att det vore en befrielse att lugnt få somna in, för dem själva och för dem som står dem nära.
För det tredje finns det en lång rad beslut vad gäller medicinsk behandling som man kan tänka sig att personer möjligen skulle kunna ändra, ja livsavgörande beslut. Likväl får de fatta dem, så länge vi inte har skäl att tro att omdömet och beslutskraften är allvarligt grumlade. Sådana överväganden måste gälla också i detta fall.
Vi kan aldrig säkert veta hur sista tiden kommer att bli, menar Eckerdal. Nej givetvis inte, medicin är en ytterst osäker verksamhet. Han tycks mena att det ”egentligen” inte borde finnas några personer som lider så att de vill slippa leva vidare den sista tiden. Att det alltid finns hjälp att få. En sådan inställning gränsar till högmod. Vi vet att det inte är så. Även med den bästa palliativa vården – och den borde vi ha – kommer det att finnas ett antal personer, med all sannolikhet litet, som vill ha hjälp att få sluta tidigare, slippa vara med om den ytterligare förändring som sjukdomen skulle innebära för dem. Mycket talar för att dessa personer mycket väl vet när de inte vill vara med längre, vad som väntar dem. Att ignorera dessa personers önskan är oetiskt, ja obarmärtigt. Och sjukvården är nu en gång för alla det förnämsta system för organiserad barmhärtighet vårt samhälle har. Vi läkare bör besinna detta faktum.
I SvD 24 september skriver Anna Rundcrantz på ett gripande sätt om sin fars lidande under den sista tiden före sin död. Säkert hade denne läkare under åren före sin svåra sjukdom många gånger hört sina kolleger inom palliativmedicinen försäkra att ingen ska behöva lida under sin sista tid. Kan någon läkare se denna dotter i ögonen och säga att det var rätt som skedde därför att hennes far kanske, kanske hade kunnat ändra sig om sin önskan att dö?
Eckerdals resonemang övertygar inte. För det första är det svårt att förstå vad ”ta fel” betyder i detta sammanhang. Han tycks mena att bara den förmodligen ytterst lilla möjligheten att någon som under ett terminalt sjukdomsförlopp vill dö skonsamt och snabbt, men några dagar senare inte har samma önskan – att detta är ett övertygande argument mot alla svårt sjukas rätt att komma ifrån svåra plågor. Men denne person kanske dagen efter åter vill dö? Skall hen då åter förvägras detta? Detta skulle kunna fortgå i veckor och månader tills äntligen döden kommer som en befriare.
För det andra grundas argumentet på en märklig bild av hur en sådan dödsönskan uppstår. Som om den vore en impuls, som kan ersättas av en annan impuls, grundad i ett tillfälligt stämningsläge. Men hjälp att själv avgöra tidpunkten för sin död vid en svår terminal sjukdom skall ges till personer som är tydligt och rationellt och på ett välavvägt sätt klara över att deras tid på jorden är över, att döden är välkommen, att det vore en befrielse att lugnt få somna in, för dem själva och för dem som står dem nära.
För det tredje finns det en lång rad beslut vad gäller medicinsk behandling som man kan tänka sig att personer möjligen skulle kunna ändra, ja livsavgörande beslut. Likväl får de fatta dem, så länge vi inte har skäl att tro att omdömet och beslutskraften är allvarligt grumlade. Sådana överväganden måste gälla också i detta fall.
Vi kan aldrig säkert veta hur sista tiden kommer att bli, menar Eckerdal. Nej givetvis inte, medicin är en ytterst osäker verksamhet. Han tycks mena att det ”egentligen” inte borde finnas några personer som lider så att de vill slippa leva vidare den sista tiden. Att det alltid finns hjälp att få. En sådan inställning gränsar till högmod. Vi vet att det inte är så. Även med den bästa palliativa vården – och den borde vi ha – kommer det att finnas ett antal personer, med all sannolikhet litet, som vill ha hjälp att få sluta tidigare, slippa vara med om den ytterligare förändring som sjukdomen skulle innebära för dem. Mycket talar för att dessa personer mycket väl vet när de inte vill vara med längre, vad som väntar dem. Att ignorera dessa personers önskan är oetiskt, ja obarmärtigt. Och sjukvården är nu en gång för alla det förnämsta system för organiserad barmhärtighet vårt samhälle har. Vi läkare bör besinna detta faktum.
I SvD 24 september skriver Anna Rundcrantz på ett gripande sätt om sin fars lidande under den sista tiden före sin död. Säkert hade denne läkare under åren före sin svåra sjukdom många gånger hört sina kolleger inom palliativmedicinen försäkra att ingen ska behöva lida under sin sista tid. Kan någon läkare se denna dotter i ögonen och säga att det var rätt som skedde därför att hennes far kanske, kanske hade kunnat ändra sig om sin önskan att dö?
Prognosbedömning är aldrig exakt
8 år sedan
Bästa Rolf Ahlzén. Tack för synpunkter på min artikel! Jag efterlyser debatt baserad på vetenskapliga fakta och klinisk erfarenhet, hoppas den nu är på gång.
De patienter som önskar PAS/eutanasi grundar sin önskan på den aktuella livssituationen samt bedömning av kommande situation. Den senare baseras i varierande grad på information från läkaren. Min ståndpunkt är att felaktig prognosbedömning av läkare kan leda till suicidalitet som kan bedömas undvikbar. Ska en ny metod införas måste sannolikheten för icke avsedda bieffekter kartläggas. Området går att beforska! Hur många har t ex inte alls den sjukdom läkare konstaterat? Under mina 35 år som läkare i palliativ vård har jag vid flera tillfällen mött patienter som fått fel diagnos och levt åratal efter den av flera läkare förutspådda dödsdagen. Sannolikheten för sådana fel minskar ju närmare livets slut patienten är – men den blir aldrig 0. Du skriver ju också att medicin är en ytterst osäker verksamhet. Legaliserar man PAS/eutanasi kommer förr eller senare patienter att få hjälp att suicidera på felaktiga premisser.
Bilden av hur dödsönskan uppstår grundar jag däremot på vetenskap. Det finns en rad studier, även svenska, som belyser döende människors ambivalens i dessa frågor. Jag finner ingen anledning ifrågasätta dessa data. Lika lite som jag ifrågasätter patientens uppfattning eller önskemål.
Högmod är något jag varje dag försöker att undvika i mitt möte med svårt sjuka människor. Även jag vet att det finns döende människor som har lidande som vi inte kan lindra. Oftast på grund av att det som ger lindring också ger biverkningar – ett faktum som leder till att några patienter inte tackar ja till erbjuden lindring. Tyvärr beror också en hel del obehandlat lidande på bristande kompetens i palliativ vård, något som vi läkare måste arbeta för att rätta till.
Nuvarande situation innebär att ett antal svenskar nekas den suicidhjälp de önskar, PAS/eutanasi innebär däremot att några suiciderar på felaktiga premisser. Antalet personer i respektive grupp måste fastställas innan det är meningsfullt att utreda eventuell lagändring.
Hans Rundcrantz hade plågor mot slutet av sitt liv. Som läkare kunde han förskriva läkemedel för suicid. Oregonmodellen hade inte utgjort någon skillnad för honom. Men bättre palliativ vård var påkallad, jag beklagar verkligen att han inte fick tillgång till sådan.
De patienter som önskar PAS/eutanasi grundar sin önskan på den aktuella livssituationen samt bedömning av kommande situation. Den senare baseras i varierande grad på information från läkaren. Min ståndpunkt är att felaktig prognosbedömning av läkare kan leda till suicidalitet som kan bedömas undvikbar. Ska en ny metod införas måste sannolikheten för icke avsedda bieffekter kartläggas. Området går att beforska! Hur många har t ex inte alls den sjukdom läkare konstaterat? Under mina 35 år som läkare i palliativ vård har jag vid flera tillfällen mött patienter som fått fel diagnos och levt åratal efter den av flera läkare förutspådda dödsdagen. Sannolikheten för sådana fel minskar ju närmare livets slut patienten är – men den blir aldrig 0. Du skriver ju också att medicin är en ytterst osäker verksamhet. Legaliserar man PAS/eutanasi kommer förr eller senare patienter att få hjälp att suicidera på felaktiga premisser.
Bilden av hur dödsönskan uppstår grundar jag däremot på vetenskap. Det finns en rad studier, även svenska, som belyser döende människors ambivalens i dessa frågor. Jag finner ingen anledning ifrågasätta dessa data. Lika lite som jag ifrågasätter patientens uppfattning eller önskemål.
Högmod är något jag varje dag försöker att undvika i mitt möte med svårt sjuka människor. Även jag vet att det finns döende människor som har lidande som vi inte kan lindra. Oftast på grund av att det som ger lindring också ger biverkningar – ett faktum som leder till att några patienter inte tackar ja till erbjuden lindring. Tyvärr beror också en hel del obehandlat lidande på bristande kompetens i palliativ vård, något som vi läkare måste arbeta för att rätta till.
Nuvarande situation innebär att ett antal svenskar nekas den suicidhjälp de önskar, PAS/eutanasi innebär däremot att några suiciderar på felaktiga premisser. Antalet personer i respektive grupp måste fastställas innan det är meningsfullt att utreda eventuell lagändring.
Hans Rundcrantz hade plågor mot slutet av sitt liv. Som läkare kunde han förskriva läkemedel för suicid. Oregonmodellen hade inte utgjort någon skillnad för honom. Men bättre palliativ vård var påkallad, jag beklagar verkligen att han inte fick tillgång till sådan.
Först vetenskaplig genomlysning!
8 år sedan
Tack Staffan Bergström för kommentarer till min artikel! Låt oss syna argumenten en gång till!
Du efterlyser belägg för att PAS i vissa fall genomförs på felaktiga premisser. Jag hävdar att läkares prognosbedömning har betydelse för patientens önskan om PAS, och att prognosbedömningen inte är rätt i alla fall. Jag grundar ståndpunkten på att jag under mina 25 år som läkare på hospice i åtminstone ett patientfall årligen kunde konstatera att kollegors prognosbedömning var fel, i vissa fall var det inte ens rätt diagnos. I den omfattande dokumentation som Oregon publicerar har jag inte hittat någon uppgift som belyser detta problem. Hur länge levde de patienter som fick suicidrecept? En stor andel använde ju inte tabletterna, och deras överlevnad skulle kunna jämföras med läkarnas prognosbedömning. Jag finner heller ingen uppgift om hur många av de som suiciderade som obducerades. Resultatet av undersökning efter döden skulle också ge möjlighet att beskriva läkarnas träffsäkerhet. Om 1% av alla PAS bygger på felaktig prognosbedömning anser jag att det är illa nog. 0% är under alla omständigheter helt otänkbart.
Jag har aldrig avrått någon från att suicidera i Schweiz. Jag har skrivit över 3000 dödsbevis, och jag vidgår gärna att jag i enstaka fall efter ett dödsfall kunnat konstatera att livets sista tid blev plågsam för patienten och de närstående – trots våra insatser. Det gäller då plågan av att förlora kontroll, förlora livet som sådant. I Holland hade de kanske fått en tidigare, men mindre plågsam död. Men ändå menar jag att PAS/eutanasi inte är lösningen på detta problem – jag menar definitivt inte att jag skulle medverkat till PAS/eutanasi. Eftersom jag inte vill medverka till ett enda suicid som skulle kunnat undvikas.
Nej Staffan Bergström, jag är inte rädd för ökad kunskap, jag efterlyser den. Med vetenskap och inte med statlig utredning.
Du efterlyser belägg för att PAS i vissa fall genomförs på felaktiga premisser. Jag hävdar att läkares prognosbedömning har betydelse för patientens önskan om PAS, och att prognosbedömningen inte är rätt i alla fall. Jag grundar ståndpunkten på att jag under mina 25 år som läkare på hospice i åtminstone ett patientfall årligen kunde konstatera att kollegors prognosbedömning var fel, i vissa fall var det inte ens rätt diagnos. I den omfattande dokumentation som Oregon publicerar har jag inte hittat någon uppgift som belyser detta problem. Hur länge levde de patienter som fick suicidrecept? En stor andel använde ju inte tabletterna, och deras överlevnad skulle kunna jämföras med läkarnas prognosbedömning. Jag finner heller ingen uppgift om hur många av de som suiciderade som obducerades. Resultatet av undersökning efter döden skulle också ge möjlighet att beskriva läkarnas träffsäkerhet. Om 1% av alla PAS bygger på felaktig prognosbedömning anser jag att det är illa nog. 0% är under alla omständigheter helt otänkbart.
Jag har aldrig avrått någon från att suicidera i Schweiz. Jag har skrivit över 3000 dödsbevis, och jag vidgår gärna att jag i enstaka fall efter ett dödsfall kunnat konstatera att livets sista tid blev plågsam för patienten och de närstående – trots våra insatser. Det gäller då plågan av att förlora kontroll, förlora livet som sådant. I Holland hade de kanske fått en tidigare, men mindre plågsam död. Men ändå menar jag att PAS/eutanasi inte är lösningen på detta problem – jag menar definitivt inte att jag skulle medverkat till PAS/eutanasi. Eftersom jag inte vill medverka till ett enda suicid som skulle kunnat undvikas.
Nej Staffan Bergström, jag är inte rädd för ökad kunskap, jag efterlyser den. Med vetenskap och inte med statlig utredning.
Från startsidan
