Vi håller inte med Staffan Björck och medförfattare om att det finns svag evidens för dagens blodtrycksmål [1]. Det systoliska blodtrycksmål som gäller i såväl svenska som europeiska riktlinjer, <140 mm Hg, har högsta evidensgrad [2, 3]. Ett flertal kliniska studier, samt meta-analyser av dessa, visar att behandling av ett systoliskt tryck >140 mm Hg minskar risken för död och hjärt–kärlsjukdom [4].

Däremot är evidensen för lägre blodtrycksmål svag. Björck och medförfattare refererar till flera studier som skulle tala för att intensiv blodtryckssänkning ger betydande vinster. Alla dessa har dock begränsningar som gör att de ska tolkas med försiktighet.

Till att börja med poängteras att den aktuella NDR-studien fann lägre risk för hjärtinfarkt hos patienter med systoliskt blodtryck <120 mm Hg jämfört med intervallet 130–139 mm Hg. [5] Detta är viktig prognostisk information, men saknar relevans för behandlingsrekommendationer eftersom författarna justerade sina analyser för läkemedelsbehandling. Sådan justering innebär att en eventuell effekt av läkemedelsbehandling – positiv eller negativ – elimineras.

Vi kan inte heller acceptera tolkningen att den riskökning som observerades vid behandling med kalciumflödeshämmare <140 mm Hg skulle bero på att dessa förskrivs till högriskpatienter [1]. Man refererar till resultaten från en 15 år gammal enkät besvarad av amerikanska kardiologer [6]. Varken patienter eller läkare liknar dem i den aktuella studien, och sedan dess har riktlinjer ändrats och patent gått ut. I stället är det mot bakgrund av resultaten från en ny metaanalys av randomiserade kliniska studier mer rimligt att tolka riskökningen som orsakad av behandling [4].

Staffan Björck och medförfattare refererar till en annan metaanalys som visar att intensiv blodtrycksbehandling kan ge stora vinster [7]. Att detta skulle gälla särskilt för patienter med diabetes är dock felaktigt. I en ledarkommentar som åtföljer metaanalysen varnades för att dra slutsatser för just personer med diabetes, eftersom antalet individer i analysen var litet [8].

Slutligen hänvisas till SPRINT-studien, där deltagarna randomiserades till ett systoliskt blodtrycksmål <120 mm Hg jämfört med <140 mm Hg [9]. SPRINT avbröts i förtid på grund av en minskad risk för död och kardiovaskulära händelser i intensivgruppen. Hur dessa resultat ska tolkas har vållat intensiv debatt [10].

Blodtrycken i SPRINT mättes med en automatisk blodtrycksmätare som patienterna själva manövrerade, utan närvarande personal. Sådana värden hamnar 15–20 mm Hg lägre än vanliga klinikblodtryck [11]. Därför bör inte blodtrycksnivåerna i SPRINT appliceras i riktlinjer och klinik, om blodtrycket där mäts på klassiskt vis, särskilt som diabetes var ett exklusionskriterium i SPRINT.

Sammanfattningsvis håller vi inte med Björck och medförfattare om att den sammanlagda evidensen talar för att intensivare blodtrycksbehandling skulle vara gynnsam. I motsats till detta finns starka belägg för att en alltför intensiv blodtrycksbehandling hos patienter med typ 2-diabetes kan vara skadlig [4]. Vi bör i stället för att diskutera lägre blodtrycksmål fokusera på att få ner fler patienter under det aktuella målet <140/85 mm Hg. Detta nås i dag endast av cirka hälften av våra patienter med typ 2-diabetes [12].