Det är en missuppfattning att vi rekommenderar striktare blodtrycksgränser baserat på vår studie [1]. Liksom tidigare varnar vi för att använda observationsstudier som underlag för behandlingsrekommendationer [1, 2].

Vi menar att J-samband i observationsstudier – med hög risk även vid lågt blodtryck – kan förklaras av sjuklighet som leder till såväl lågt blodtryck som förhöjd risk. Vi ifrågasätter att sådana studier använts som »evidens« för att rekommendera högre blodtrycksmål [3].

Vår studie visar att J-sambanden beror på patientselektion samt i vilken utsträckning man kan justera för annan sjuklighet. Vi har bland annat använt spironolaktonbehandling som markör för annan sjuklighet [1]. Kalciumantagonister förskrivs oftare till högriskpatienter och är därmed också en riskmarkör [4]. I vår analys elimineras J-kurvan helt för hjärtinfarkt, stroke och kranskärlssjukdom efter justering för annan sjuklighet. Risken för hjärtinfarkt är 24 procent lägre vid ett systoliskt blodtryck <120 mm Hg jämfört med 130–139 mm Hg. Likt tidigare studier visar vår analys att överdödligheten vid lågt tryck snarare beror på annan sjuklighet än behandling till låga blodtryck [5].

Metaanalysen av Brunström med flera visar att risken ökar när blodtryck <140 mm Hg behandlas [6]. Noterbart är dock att författarna till den största inkluderade studien (15 procent av patienterna) konstaterar att »There was no evidence that the effects of the study treatment differed by initial blood pressure« [7].

En annan metaanalys visar tvärtom att intensiv blodtrycksbehandling till patienter med hög risk, särskilt diabetes, kan ge stora vinster [8].

Vår studie omfattar långt fler individer än dessa studier tillsammans och presenteras med mycket material som supplement för maximal transparens.

Behandlingsriktlinjer bör baseras på en sammanvägning av all tillgänglig information. Viktig i sammanhanget är därför SPRINT-studien, av patienter med kardiovaskulär risk liknande den vid typ 2 diabetes, som visade mycket bättre prognos hos de som randomiserats till systoliskt blodtryck <120 mm Hg [9]. Om man ser på resultaten från vår studie, SPRINT och den randomiserade diabetesstudien ACCORD-BP framträder en samstämmig bild mellan observationella och randomiserade studier med betydande vinster med lågt blodtryck hos riskgrupper [10].

Men vi är kanske redan på väg mot lägre blodtrycksmål? European Society of Hypertension rekommenderar nu <130/80 mm Hg vid typ 1-diabetes och för vissa patienter med typ 2-diabetes [11]. Kanadensiska behandlingsriktlinjer rekommenderar reservationslöst <130/80 mm Hg för all diabetes [12] och nya amerikanska riktlinjerna förväntas i början av 2017.

En oroväckande observation är att en lång trend mot allt bättre blodtryck bland personer med diabetes i Sverige har brutits. Det nationella diabetesregistret redovisar en tendens till försämring under 2015 även för det nya liberalare målblodtrycket <140/85 mm Hg [13]. I Västra Götalandsregionen ses en liknande trend för patienter som har hypertoni utan samtidig diabetes [14]. Det kan vara så att det nya behandlingsmålet för diabetes ger en allmänt liberalare inställning till höga blodtryck även bland icke-diabetiker.

Frågan är viktig då den berör det blodtrycksintervall där de flesta patienter befinner sig. Vi förordar inte strikta gränser och blodtryckssänkning till varje pris, men allt mer data talar för att intensivare blodtrycksbehandling till riskgrupper kan ge betydande vinster. Behandling måste styras av riskbedömning, hälsoekonomiska överväganden och inte minst patientens inställning. Diabetes måste vägas in i bedömningen eftersom hjärt–kärlsjukdomar förklarar merparten av den ökade sjukligheten och dödligheten vid diabetes. Vi ser vår studie och det nationella diabetesregistret som viktiga kunskapskällor för kommande revideringar av nationella och internationella riktlinjer.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.