Kompetens, specialitet och volym varierar stort vid de centra i landet där man utför implantationer av pacemakers (PM) för bradykardi och hjärtsvikt (CRT) samt av defibrillatorer (ICD). Det saknas också formella krav på kompetensen hos läkare som utför operationerna och kvalitetskriterier för centra där operationerna sker.
Eftersom operationsvolymen är avgörande för kvaliteten har man i andra länder centraliserat verksamheten och fastställt definierade kompetens- och standardkrav [1]. Hjärtrytmgruppen och Kardiologföreningen anser att kvalitets- och samhällsekonomiska vinster liksom geografiskt jämlik behandling kan uppnås genom att införa krav för verksamheten.
Den sanna komplikationsfrekvensen för PM-, ICD- och CRT-operationer är högre (cirka 10 procent) än vad som framgår av kvalitetsregistren, och dubblerad jämfört vad som rapporterats i studier [1]. Procedurrelaterade komplikationer är låg implantationsvolym per centrum och år (<750) respektive låg volym per operatör och år (<50).
De centra som har högst volym pacemakeroperationer har kortare operationstider, kortare genomlysningstider och färre komplikationer än centra med låg volym [2]. En studie visar att det tillstöter 47 procent fler mekaniska komplikationer och 147 procent fler infektioner om läkaren implanterar färre än 10 defibrillatorer per år än vid en högre volym (>29 ingrepp år) [3]. Nyimplantation av kombinerade pacemaker- och ICD-system (CRT-D) och 2-kammar-ICD har högre (17,8 respektive 14,1 procent) komplikationsrisk jämfört med enklare system (6,9–9,6 procent) [1]. På »upplärningskurvan« för CRT-implantation är det tydligt att operationsresultatet förbättras signifikant efter minst 100 ingrepp (från 82 till 93 procent) [4].
Under 2015 utfördes 6 822 pacemakerimplantationer och 1 464 defibrillatorimplantationer (varav 1 034 CRT) vid 40 kliniker i landet. Det finns dock stora regionala skillnader och därmed ojämlik tillgång till den här typen av vård i landet (89–284 ICD respektive 70–178 CRT per 1 miljon invånare i olika län).
Sverige har för närvarande 194 PM-operatörer respektive 113 ICD-operatörer (51 procent är specialister i kardiologi, 21 procent i anestesiologi, 10 procent i toraxkirurgi och 15 procent i allmän-/kärlkirurgi). Kardiologer har som regel utbildning i PM-/ICD-programmering, vilket övriga oftast saknar. Bland PM-operatörerna utför 20 procent färre än 10 operationer per år och 20 procent 10–24 operationer. Bland ICD-operatörerna implanterar 14 procent 5–9 ICD per år och 20 procent färre än 5.
Sverige behöver formaliserade utbildnings- och kompetenskrav samt en nationell standard för modern pacemaker- och defibrillatorbehandling. I dagsläget finns certifiering för PM-implantation i 25 länder, och certifiering av utbildningscentra krävs i nio länder i Europa. European Heart Rhythm Association (EHRA) rekommenderar minst två års träning efter specialistkompetens i kardiologi och godkänd EHRA-examination, minst 50 PM-implantationer, 30 ICD och 20 CRT-operationer för certifiering [5]. Vi föreslår svenska riktlinjer i linje med EHRA (se Fakta).
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Hjärtrytmgruppens förslag till riktlinjer
PM-implantation
- Minst 1 års implantationsträning under mentorskap på högvolymcentra.
- Minst 50 PM-operationer varav 30 som primär operatör de senaste 2 åren.
- Minst 250 självständiga uppföljningar/programmeringar de senaste 2 åren.
- Bör ha ackrediterats via EHRA-examen.
- Minst 50 nya operationer och minst 100 uppföljningar per år.
ICD-implantation
- Kompetens i PM-implantation.
- Minst 30 ICD-operationer de senaste 2 åren varav minst 15 som primär implantatör.
- Minst 100 självständiga uppföljningar/programmeringar de senaste 2 åren.
- Minst 30 nya operationer och minst 100 uppföljningar per år.
CRT-implantation
- Kompetens för ICD-implantation.
- Minst 20 CRT-implantationer de senaste året varav minst 10 som primär implantatör på högvolymcentra.
- Minst 50 självständiga uppföljningar de senaste 2 åren.
- Minst 25 nya operationer och minst 50 uppföljningar per år.
Länk till fullständiga riktlinjer: http://www.cardio.se/guidelines