Rikliga och oregelbundna vaginala blödningar är den vanligaste orsaken till att livmodern opereras bort. I Sverige liksom i resten av västvärlden har antalet operationer reducerats avsevärt under de senaste decennierna. Hormonspiral, hysteroskopiska ingrepp och läkemedel står bakom nedgången.

Av de fyra sätten att ta bort livmodern är bukoperation fortfarande den vanligaste metoden i Sverige trots att det innebär lång vårdtid, längst tid för återhämtning, långt bukärr och framtida risk för ileus. De tre minimalinvasiva metoderna – vaginal respektive laparoskopisk hysterektomi och robothysterektomi – innebär små skillnader för patienten men för samhället är vaginal hysterektomi mest kostnadseffektiv. Den är snabbast att utföra och kräver ingen dyrbar utrustning.

Trots att hysterektomi utförts under 150 års tid tvistar man fortfarande om huruvida det är bra att spara cervix eller inte. Eftersom orsaken till operationen nästan alltid är problem i livmoderkroppen kan cervix i princip sparas. Operationen går då något snabbare och riskerna – till exempel ureterskada – minskar, men fördelar i form av oförändrat sexualliv och mindre risk för prolaps/inkontinens har inte kunnat bekräftas [1-3].

Professionen förordar starkt minimalinvasiva metoder. Trots det sker hälften av hysterektomierna med ett bukingrepp. Det finns flera skäl till detta. De unga gynekologerna lär sig tidigt att öppna en buk genom kejsarsnitt, och det är då lättare för den som lär ut att korrigera misstag än vid ett vaginalt ingrepp där tillgängligheten är sämre. Viktigast är dock att traditionens makt är stor.

Överläkarna har lärt sig bukoperationen och har inte uppgraderat färdigheterna. Detta var sanning fram till dess att da Vinci-roboten började sitt segertåg. Plötsligt övergick en del sjukhus från laparotomi till robot. Det innebär en stor fördel för patienten, men varför satsade man inte på laparoskopi eller den vaginala vägen? Av någon anledning har ordet robot en oslagbar klang både hos patient och doktor.

Ett skäl som framförs till att inte utföra vaginal hysterektomi är att metoden innebär total hysterektomi. Det är dock fullt möjligt att utföra subtotal vaginal hysterektomi – en hybrid mellan vaginal och abdominell metod.

Vid subtotal vaginal hysterektomi öppnas peritoneum på framsidan av cervix – nedanför urinblåsan – och man kan sedan fortsätta ingreppet som vid en abdominell operation. Detta innebär att först adnexa och ligamenta rotunda suturligeras bilateralt. Därefter delas parametriet. Man delar sedan cervix på lämplig nivå och avslutar med suturering av vagina. Vid behov kan man exstirpera tubor/ovarier samt även denna väg exstirpera hela uterus. Denna metod fungerar inte om uterus är mycket förstorad, men vid upp till tre gånger normal storlek går det utmärkt.

Den vaginala vägen bör vara gynekologens första alternativ vid hysterektomi. Den är snabb, billig och atraumatisk. Steget från en subtotal vaginal hysterektomi till en bukoperation är inte så stort. Så snart operatören fått tillträde till fri bukhåla blir resterande del som vid en bukoperation, men utan dess nackdelar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.