I Sverige införs värdebaserad vård brett och okritiskt inom flera landsting, och nu även på Nya Karolinska Solna. Begreppet är en managementterm som förknippas med konsultfirman Boston Consulting Group (BCG) [1]. Internationellt används i stället »value based performance« [2, 3].
Value based performance har införts brett i USA sedan president Obama tog beslut på federal nivå 2010. USA låg högst i världen när det gällde sjukvårdskostnader samtidigt som alla medborgare inte hade full tillgång till vård. Det fanns också stora skillnader i vårdkvalitet mellan offentligt finansierade och privata sjukhus. Med value based performance ska en rad kvalitetsmått uppfyllas för att staten ska betala fullt ut för vården. Tanken är att kostnaderna ska gå ner och kvaliteten gå upp.
Att vi i Sverige inte översatt value based performance beror sannolikt på att BCG på ett effektivt sätt nått ut till politiker, universitet och vårdgivare och presenterat »värdebaserad vård« som ett vedertaget begrepp. Argumenten bygger på en rad påståenden om hur illa ställt det är i sjukvården.
Socialstyrelsen konstaterar i sin lägesrapport för vården 2016 [4] att vi har ett av Europas effektivaste sjukvårdssystem. Trots det hävdar förespråkarna för värdebaserad vård att vi har en ineffektiv vård. Den ineffektivitet vi ser i dag beror inte på brist på vårdplatser utan på svårigheten att bemanna vården runt dem.
Vårdresultat sägs skilja sig åt mellan olika landsting, men vid en granskning av Socialstyrelsens öppna jämförelser är variansen i mätningarna inte särskilt stor.
Frågan om huruvida patienten står i centrum eller inte i dagens vård är tudelad. Utifrån styrningsperspektiv är svaret nej, patienten är inte i centrum hos dem som styr vården. Utifrån vårdpersonalperspektiv är däremot svaret ett otvetydigt ja. Vårdpersonalen ser till individens unika behov, medan värdebaserad vård reducerar patienten till en diagnos som ska processas.
Sjukhus med många olika specialiteter uppstod för att ha beredskap att ta hand om alla sjukdomar människan kan drabbas av. En svaghet med värdebaserad vård är att patienter samlas i olika diagnosspecifika flöden. Sjukdomar kan dock inte organiseras utifrån en diagnos utan utgörs snarare av ett individuellt tillstånd. Därför behövs bred beredskap för att handha olika tillstånd samtidigt.
I en värdebaserad vårdmiljö får de svårast och mest komplext sjuka patienterna en försämrad vård. De passar inte in i ett flöde. När resurser binds hårdare till specifika diagnoser startar en tävlan och ett revirskapande för att vakta de resurser man tilldelats. Det leder till fragmentisering och förlust av vårdkvalitet hos kliniker med en annars naturlig samhörighet.
Värdet skapas i mötet mellan patienten och vården, utifrån den kunskap och erfarenhet som den medicinska personalen har. Utan personal finns inget värde för patienten. Detta är det fundamentala värdet i all sjukvård. De utfallsmått som värdebaserad vård bygger på tillför inte något nyskapat värde till patienten.
Flera internationella studier [5-8] har visat tveksam effekt av managementsystem som värdebaserad vård. De utfallsmått systemet är tänkt att bygga på är dessutom kopierade från de kvalitetsregister som redan används i svensk sjukvård. Värdebaserad vård tillför med andra ord inget nytt.
Utifrån rådande evidens och förutsättningar i svensk sjukvård finns starka incitament för att avbryta införandet av värdebaserad vård på Karolinska universitetssjukhuset, men även på andra håll i Sverige. Vi läkare vill fortsätta arbetet med det egentliga värdet i vården: överförandet av kunskap och erfarenhet i mötet med patienten.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Larsson S, Lawyer P, Silverstein MB. From concept to reality, putting value-based healthcare into practice in Sweden. Stockholm: Boston Consulting Group; 2010.
- Gerhardt W, Korenda L, Morris M, et al. The road to value-based care: your mileage may vary. New York: Deloitte Center for Health Solutions; 2015.
- Baird C. Committee for Economic Development (CED). Top healthcare stories for 2016: pay-for-performance. 8 mar 2016.
- Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård samt tandvård. Lägesrapport 2016. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016. Artikelnr 2016-3-16.
- Figueroa JF, Tsugawa Y, Zheng J, et al. Association between the value-based purchasing pay for performance program and patient mortality in US hospitals: observational study. BMJ. 2016;353:i2214.
- Kontopantelis E, Springate D, Ashworth M, et al. Investigating the relationship between quality of primary care and premature mortality in England: a spatial whole-population study. BMJ. 2015;350:h904.
- Kristensen SR, Meacock R, Turner AJ, et al. Long-term effect of hospital pay for performance on mortality in England. N Engl J Med. 2014;371(6):540-8.
- Werner RM, Kolstad JT, Stuart EA, et al. The effect of pay-for-performance in hospitals: lessons for quality improvement. Health Aff (Millwood). 2011;30(4):690-8.
Skälen till att mangla över en redan till avgrundskanten pressad sjukvård med denna nya managementteori är att: 1) Lösa problem med en fragmentisering och brist på helhetssyn. Intrycket nu, mitt i processen, är att man för varje löst problem skapar minst tio nya problem som på något sätt ska lösas under processens fortsatta gång. Som ni skriver så riskerar den nya organisationen att skapa en minst lika fragmentiserad vård, men på nya sätt. 2) Lösa problem med skillnader i behandlingsmetoder och vårdresultat. Detta är onekligen problem på nationell nivå. Jag har inte sett exempel inom Karolinska där ju de flesta behandlingar av en typ ges inom redan sammanhållna verksamheter. 3) Lösa ständiga problem med ekonomin. Detta senare problem löser man alltså bäst genom att lägga en ännu oöverskådlig mängd pengar och arbetade timmar på driva igenom och utmed vägen forma denna nya, i detaljerna ännu ungefärliga, luftiga organisationsmodell. Min bild är att chefer inom Karolinska under 2016 har ägnat väl över 80 % av sin arbetstid åt att planera genomförandet. Det innebär tusentals mötestimmar åt omorganisationen men också lika många timmar som inte ägnats åt den löpande verksamheten, åt utveckling och åt personalen.
Tänk om alla dessa miljoner kronor och tusentals arbetstimmar hade ägnats åt förbättringsarbete i den befintliga organisationen. Tänk om vi hade fått arbeta med de problem som vi som i vårt dagliga arbete redan har identifierat som verkliga, konkreta utmaningar. Jag tror att vi redan hade kommit långt.
Det finns något som kan bli bra med detta stora experiment: Äntligen kommer vi att kunna sätta siffror på vad vi gör, äntligen kommer alla (?) verksamheter att kunna kvalitetsregistrera sin verksamhet. Vi har saknat detta. Kanske kunde vi redan ha kommit en bit på väg med nämnda miljoner och arbetstimmar. Nu lämnas detta arbete till senare delar av omorganisationen. Även för det behövs nog sköna miljoner för konsulthjälp från Boston Consulting Group.
Under vårt senaste möte med högsta ledningen framförde jag min förundran över att man inte låter dem som arbetar i vården identifiera problem (förlåt, utmaningar) som lämpar sig att ägna förbättringsarbete åt istället för att få besked från högre nivå om vad vi ska arbeta med och hur det arbetet ska bedrivas. Jag fick ett historiskt exempel som svar – en historia om den Sovjetiska symfoniorkestern som beslutade sig för att avskaffa dirigenten och hur man efter två månaders arbete fortfarande inte hade lyckats få orkestern att spela ihop; Det behövs en dirigent som tydligt bestämmer hur man ska arbeta för att det ska bli något organiserat resultat.
Jag tror att den lilla historien illustrerar Karolinskas ledningsfilosofi. För inte kan väl vi i kliniska verksamheten som ägnat våra yrkesliv åt att organisera och förbättra vården bidra till att organisera och förbättra av vården?
OK, jag inser också att vi pratar om två olika saker här, saker som i Karolinska fall dock hänger ihop. Vi kommer på Karolinska så småningom också att samlas i olika nykonstruerade patientflöden och arbeta med värde, kvalitet och utmaningar. Men ingen har hittills på ett övertygande sätt lyckats förklara varför det måste ske i en helt ny organisatorisk dräkt, vad man egentligen vinner på att bryta upp divisioner, kliniker, grupper, fungerande flöden och sätta ihop dem på nya sätt under nya (ännu inte bestämda) namn. Fruktansvärt mycket tid, pengar och energi går åt till denna förändring. Motiverar de vinster man hoppas uppnå de enorma kostnaderna och konsekvenserna? Frågan är hur mycket mervärde (eller dominerande skadliga effekter?) Karolinska får jämfört med Sahlgrenskas stillsammare och mer småskaliga förbättringsarbete som har det uttryckliga målet att ”få så mycket patientnytta som möjligt för satsade pengar.”
