Jag glömmer aldrig den döda flickan. En förälder hade dunkat hennes huvud i väggen. Hon dog strax efter att hon kommit in till akuten. Ett par veckor tidigare hade hon utretts på barnklinik för blåmärken. Föräldrarnas förklaring bedömdes då som trovärdig, misstanken avskrevs och familjen skickades hem. Hur många barn har inte blåmärken?
Läkare ska, som Smer (Statens medicinsk-etiska råd) skriver, »värdera de medicinska fynden och innehållet i vårdnadshavarnas berättelser om händelseförloppen« [när det inkommer barn med fynd som kan förekomma vid barnmisshandel]. Tyvärr riskerar SBU:s (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) nyutkomna rapport [1] att skymma sikten så att vi missar barn som drabbas av så kallat skakvåld. Skakvåld brukar förknippas med »triaden« subduralblödning, ögonbottenblödning och hjärnödem/hjärnsvullnad (ibland även andra tecken till hjärnpåverkan). SBU:s rapport är problematisk på två punkter:
SBU menar att »Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att triaden och därmed dess delkomponenter kan förekomma vid skakvåld« [1].
Detta kan tolkas som att man inte lyckats påvisa något samband mellan triaden, dess delkomponenter och skakvåld, men betyder enligt SBU att det föreligger »kraftigt försvagande faktorer« som gör att samband inte kan styrkas (för de två studier som uppfyller SBU:s kvalitetskrav [2, 3]). Rapporten redovisar dock inte vilka dessa »kraftigt försvagande faktorer« är, vilket gör det omöjligt att värdera om underlaget är begränsat eller inte. En av studierna saknar »detaljerade beskrivningar om hur den misstänkte gått tillväga samt hur erkännandet framkommit«. Är detta en kraftigt försvagande faktor? Samma studie [2] visar ju att 82 procent av barn i gruppen »erkänt skakvåld« hade subduralblödning, 84 procent ögonbottenblödning och 27 procent hjärnischemi (det senare starkt kopplat till hjärnödem). Hur kan man då hävda att det vetenskapliga underlaget för triaden och dess delkomponenter vid skakvåld är begränsat?
SBU menar vidare att det »finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den diagnostiska träffsäkerheten av triaden för att identifiera skakvåld«.
Diagnostisk träffsäkerhet kan bedömas på olika sätt och vara svår att kvantifiera. En möjlighet är dock att utgå från studien [2] där man jämfört fall av erkänt skakvåld med olycksfallsskada (accidental trauma). Även vid olycksfallsskada förekommer subduralblödning, ögonbottenblödning och hjärnischemi (44, 17 respektive 3 procent). Triaden innebär att alla tre symtom förekommer samtidigt hos barnet. Om vi i en modell multiplicerar de olika värdena för studiegrupperna får vi 0,186 (0,82 x 0,84 x 0,27) för erkänt skakvåld mot 0,002 för olycksfallsskada. Triaden var alltså 93 gånger mer sannolik vid erkänt skakvåld.
SBU-rapporten är vällovlig, men känns ibland fjärran från den kliniska verkligheten och alltför snäv i sitt perspektiv. En alltför stor del av rapportens diskussion ägnas differentialdiagnoser och delkomponenter (sammanlagt redovisas 62 kombinationer av fynd där nästan hälften baseras på en enda referens, och ofta ett patientfall). Men enskilda symtom måste ju sättas i sitt sammanhang! En hjärnblödning hos ett nyfött barn som fått syrebrist vid förlossningen är inte skäl för orosanmälan, och visst tar läkare föräldrars berättelser på allvar! Det är med tungt hjärta vi kontaktar socialtjänsten vid misstänkt skakvåld, men vi gör det för barnets skull och när andra orsaker till triaden uteslutits.
I ljuset av detta är det synd att Smers uttalande i slutet av SBU-rapporten inte fått mer uppmärksamhet i medierna. »Smer vill poängtera vikten av att hälso- och sjukvården beaktar skyldigheten att till socialnämnden anmäla ärenden där barn på något sätt misstänkas fara illa. Detta gäller i synnerhet vid misstankar om barnmisshandel av olika slag.«
Triaden och dess delkomponenter har en stark koppling till skakvåld. Där annan medicinsk orsak inte står att finna kommer jag att fortsätta göra orosanmälan och uppmana socialtjänsten att vidta åtgärder för att säkerställa barnets skyddsbehov.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citeras som:
Läkartidningen. 2016,113:EDSA
Lakartidningen.se
Referenser
- Skakvåld. Triadens roll vid medicinsk utredning av misstänkt skakvåld. En systematisk översikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2016. SBU-rapport nr 255.
- Vinchon M, de Foort-Dhellemmes S, Desurmont M, et al. Confessed abuse versus witnessed accidents in infants: comparison of clinical, radiological, and ophthalmological data in corroborated cases. Childs Nerv Syst. 2010;26:637-45.
- Adamsbaum C, Grabar S, Mejean N, et al. Abusive head trauma: judicial admissions highlight violent and repetitive shaking. Pediatrics. 2010;126:546-55.
7 Kommentarer
.. och vad gör då socialtjänsten och polisen?
7 år sedan
Jo de avskriver misstankarna med hänvisning till att barnets bästa endast kan uppnås om föräldern även fortsättningsvis kan utöva sitt våldsamma föräldraskap.
Inga nackskador?
7 år sedan
Det som alltid gjort mig fundersam när jag läst kring "shaken baby syndrome" är att det rimligen borde förekomma nackskador vid en så kraftfull skakning att såväl retinala blödningar, subduralhematom och tecken på hjärnskada uppkommer. Vad säger litteraturen om eventuella nackskador? Under mina snart trettio år som barn och allmänläkare har jag tack och lov mött relativt få fall av allvarlig barnmisshandel ( och möjligen sålunda missat en del jag borde fångat upp) och i dessa fall har i regel endera missbruk eller psykisk sjukdom förelegat i familjemiljön. Det är naturligtvis oerhört viktigt att anmäla om misstanke finns om att ett barn far illa. Vår plikt är att bevaka barnets rätt. Däremot ställer jag mig skeptisk att ett specifikt radiologiskt eller annat kliniskt fynd per automatik och enligt någon algoritm kopplas till ett specifikt händelseförlopp. Med en närmast automatisk konsekvens med ett omedelbart omhändertagande och ett eventuellt anhållande av förälder som närmast förefaller måste bevisa sin oskuld. En fastslagen algoritm av en sådan karaktär måste ha ett mycket gediget vetenskapligt underlag och om jag uppfattar SBU rapporten rätt är det detta underlag som är tveksamt. Tvärsäkra paradigm bör alltid ifrågasättas och debatten tyder på att ytterligare forskning måste till. De flesta av oss erinrar oss tvärsäkerheten kring "borträngda minnen" i Quickfallet och den mycket olyckliga hanteringen av Macchiarinifallet. Låt oss hoppas att debatten inte reduceras till ett enkelt för eller emot "shaken baby syndrome". Mer forskning behövs helt uppenbart.
Falska erkännanden
7 år sedan
Visst finns det spädbarnmisshandel av sjuka människor, men det får inte blandas ihop med de skakvåldsmisstänkta. Skadorna ser inte likadana ut som fynden här. Jag har utrett dessa falskt anklagade familjer nu i 8 års tid. Gjort den utredning som inte barnskyddsteamen gjort. Med mig har jag haft en stor grupp läkare med olika specialiteter och vi har träffat familjerna, gått igenom journaler, eftergranskat röntgenbilder, skickat på nya analyser osv. Vi har skickat dried blood spot från dag 3 efter födelsen för att få korrekt D-vitaminvärde. Det har visat sig att detta värde i blodet stiger på bara 8 dagars D-droppssubstitution med 20 enheter medan det kan ta ett år tills skelettet återfår sin styrka. Alltså inget värde att ta detta prov efter några veckors-månaders substitution. Vi har psykiatriskt testat föräldrar, något som barnskyddsteamen aldrig gjort. Barnskyddsteamens utredningar har häpnadsväckande dålig kvalitet och första röntgenbilden dömer, sen skrivs anmälningar och rättsintyg. Gemensamt är inga yttre tecken på våld, inga blåmärken, inga våldsamma eller sjuka föräldrar. De erkännanden som finns i USA fick jag snabbt en förklaring på. Advokat Heather Kirkwood förklarade för mig hur det amerikanska rättsväsendet fungerar, att advokaterna dealar för den anklagade. Där är domarna mycket längre, att bli dömd för skakvåld kan ge 20 års fängelse, livstid eller till och med dödsstraff. Med ett erkännande kan dealen bli att föräldern istället får 2 års fängelse, kan komma ut och få fortsätta leva med sin familj. Så klart lockande deal. I Sverige har vi haft upp till 5 års fängelse som straff och ingen förälder har förmåtts erkänna trots förhör enligt den förbjudna Reid-metoden i nästan samtliga fall. Man tröttar ut den förhörde, hotar och lockar om vartannat. I ett fall lyckades man pressa ut ett erkännande efter flera dagars hot och lockande att mamman skulle få tillbaka barnen något som visade sig vara falskt. Det falska erkännandet togs tillbaka i nästa instans och underkändes i rätten då det för första gången framkommit att Reid-metoden använts. Och så detta: alla barnen har fått genomgå MR och inget barn har whip-lash skada i halsryggen. Vid våra utredningar av fallen har istället som förklaring till fynden hittats: rakit och benskörhet av D-vitaminbrist och kalk/fosfatbrist, tvillingfödsel/ prematuritet med alla dess risker, malnutrition hos mamman tex gastric bypass opererad, B12 brist, järnbrist, traumatisk förlossning, babymassage, korta fall, sepsis, meningit, Ehlers-Danlos sjukdom med benskörhet osv. Vill uppmana alla berörda att leta med öppna ögon efter orsaker till subdurala blödningar och icke-dislocerade sprickor i skelettet hos spädbarn och att hjälpa föräldrar som söker pga oro för sitt barn istället för att stämpla dem som kriminella 2 timmar efter inkomsten till sjukhus. Låt föräldrar återfå förtroendet för barnsjukvården. Följ SBUs direktiv som i allt annat. Med alla falskt anklagade familjer blir vi bara fler och fler som anser hypotesen vara en myt. SBU-rapporten, 3 resningar i Hovrätten och HD-domen för ett par år och vår gedigna kliniska erfarenhet visar på att skakvåld inte finns.
Om infanticid, SBU och skakvåldskriterier med svag evidens
7 år sedan
Jonas Ludvigsson presenterar i Läkartidningen 1 december delar av en fallbeskrivning av ett barnamord, med uppenbara yttre skador och klar skademekanism. Sedan hävdar han att den så kallade triadens komponenter är typiska för skakvåld. Komponenterna är retinalblödningar, subduralhematom samt hjärnsvullnad . En neutral beteckning börjar nu användas för två av komponenterna, nämligen retinodural hemorrhage (RDH)[1].
Mord av barn under ett år kalls infanticid. Dessa är sällsynta och Sverige har bland det lägsta antalet i världen, Tyskland har cirka fyra gånger fler och USA cirka tio gånger fler [2]. Hur har Sverige blivit ett så säkert bland för små barn? Det beror sannolikt på flera olika saker och svaret blir olika beroende på vad man ser på och vem man frågor. Men vi kan hoppas att vårt närmast heltäckande system med mödravård, BB-födsel och barnavårdscentraler har bidragit till barnens trygghet genom att kunskap kan spridas och föräldrar kan få stöd i ett naturligt icke-dömande sammanhang. Om det är så betyder det att vi här kan utveckla arbetet för att ytterligare minska antalet infanticid. I gruppen förövare av infanticid finns både kvinnor än män och där finns en massiv psykiatrisk problematik, med sådant som utvidgade självmord vid djup depression eller vid vrede i samband med en separation, inom gruppen finns också psykosproblematik , missbruk och personlighetsstörningar. Med tanke på den låga prevalensen kan det här vara skäl att tillämpa så kallad Safety-II metodik, det vill säga att göra genomgångar där deltagarna reflekterar över hur de lyckats upprätthålla trygghet för barn i det löpande arbetet [3]. En annan komponent skulle kunna vara att ge läkare och sjuksköterskor inom barnhälso och sjukvård grundläggande utbildning i psykoterapi för att kunna behandla och bedöma psykologiska svårigheter i den kliniska vardagen.
RDH som diagnostiskt för våld mot späda barn saknar evidens enligt en aktuell SBU-rapport. I nuläget förekommer RDH i vårdprogram som diagnostiskt underlag som aktivt eftersökes vid neurologiska symptom hos späda barn från nyföddhetsperioden och framåt. Detta innebär datortomografi av barnens skallar och när det då återfinns utgjutning ovanpå hjärnan som hygrom/effusion/blödning anses detta patognomont för misstänkt barnmisshandel. Så här står det i vårdprogrammet från Sahlgrenska Universitetssjukhuset: ”Abusive head trauma är en svår form av fysiskt våld som i första hand drabbar nyfödda barn (sid 5)…DT-hjärna om barnet är < 2år …Görs akut om tecken på intrakraniell sjukdom/skada (sid 10)…Subduralhematom inger alltid misstanke om misshandel hos små barn om ej adekvat trauma eller förekomst av VP-shunt (sid 13)” [4].
Som adekvat trauma brukar i shaken baby-litteraturen anföras ”Högenergivåld, motsvarande ett fall från andra våningen eller en oskyddad frontalkrock i 50 km/tim.”
Subduralhematom/effusioner/hygrom på ytan av barnets hjärna är vanliga i nyföddhetsperioden och en del kan sannolikt undergå en långsam expansions och blödningsprocess istället för resorption. I en studie konstaterades att 26% av normala nyfödda barn hade subduralhematom , vilka småningom resorberades [5]. Även retinalblödningar är vanliga hos nyfödda efter en normal förlossning [6]. I bägge dessa studier förelåg fynden i signifikant ökad utsträckning vid normal vaginal förlossning, vilket skulle kunna ses som att RDH är relaterat till ökat intracerebral tryck hos fostret under vaginal förlossning.
Utifrån att RDH är vanligt förekommande hos normala nyfödda barn, riskerar ett rutinmässigt eftersökande av RDH ge upphov till falska misstankar om att föräldrar skadat sina barn med våld. Detta riskerar i sin tur patientsäkerheten genom att kunna leda till vårdskador genom krossande av familjer på grundval av medicinska misstag.
Referenser
1. Squier W, Mack J, Jansen AC. Infants dying suddenly and unexpectedly share demographic features with infants who die with retinal and dural bleeding: a review of neural mechanisms. Developmental medicine & Child Neurology 2016;58:1223-1234.
2. Pritchard C, Davey J, Williams R. Who kills children? Re-examining the evidence. British Journal of Social Work 2013;43:1403-1438.
3. Hollnagel E, Wears RL.´, Braithwaite. From safety-I to safety-II: a white paper. 2015; The resilient health Care Net: Published simultaneously by the University of Southern Denmark, University of Florida, USA, Macquarie University, Australia. Kan hittas på https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp-content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf
4. Rutin Barn som far illa. Doknr i Barium 14185, version 6, giltig från 2016-08-16. Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetet.
5. Looney CB, Smith JK, Merck LH, Wolfe HM, Cheshier NC, Hamer RM, Gilmore JH. Intracranial hemorrhage in asymptomatic neonates: prevalence on MR images and relationship to obstetric and neonatal risk factors. Radiology 2007;242:535-541.
6. Callaway NF, Ludwig CA, Blumenkranz MS, Jones JM, Fredrick DR, Moshfeghi DM. Retinal and optic nerve hemorrhages in the newborn infant. Ophthalmology 2016;123:1043-1052.
Mord av barn under ett år kalls infanticid. Dessa är sällsynta och Sverige har bland det lägsta antalet i världen, Tyskland har cirka fyra gånger fler och USA cirka tio gånger fler [2]. Hur har Sverige blivit ett så säkert bland för små barn? Det beror sannolikt på flera olika saker och svaret blir olika beroende på vad man ser på och vem man frågor. Men vi kan hoppas att vårt närmast heltäckande system med mödravård, BB-födsel och barnavårdscentraler har bidragit till barnens trygghet genom att kunskap kan spridas och föräldrar kan få stöd i ett naturligt icke-dömande sammanhang. Om det är så betyder det att vi här kan utveckla arbetet för att ytterligare minska antalet infanticid. I gruppen förövare av infanticid finns både kvinnor än män och där finns en massiv psykiatrisk problematik, med sådant som utvidgade självmord vid djup depression eller vid vrede i samband med en separation, inom gruppen finns också psykosproblematik , missbruk och personlighetsstörningar. Med tanke på den låga prevalensen kan det här vara skäl att tillämpa så kallad Safety-II metodik, det vill säga att göra genomgångar där deltagarna reflekterar över hur de lyckats upprätthålla trygghet för barn i det löpande arbetet [3]. En annan komponent skulle kunna vara att ge läkare och sjuksköterskor inom barnhälso och sjukvård grundläggande utbildning i psykoterapi för att kunna behandla och bedöma psykologiska svårigheter i den kliniska vardagen.
RDH som diagnostiskt för våld mot späda barn saknar evidens enligt en aktuell SBU-rapport. I nuläget förekommer RDH i vårdprogram som diagnostiskt underlag som aktivt eftersökes vid neurologiska symptom hos späda barn från nyföddhetsperioden och framåt. Detta innebär datortomografi av barnens skallar och när det då återfinns utgjutning ovanpå hjärnan som hygrom/effusion/blödning anses detta patognomont för misstänkt barnmisshandel. Så här står det i vårdprogrammet från Sahlgrenska Universitetssjukhuset: ”Abusive head trauma är en svår form av fysiskt våld som i första hand drabbar nyfödda barn (sid 5)…DT-hjärna om barnet är < 2år …Görs akut om tecken på intrakraniell sjukdom/skada (sid 10)…Subduralhematom inger alltid misstanke om misshandel hos små barn om ej adekvat trauma eller förekomst av VP-shunt (sid 13)” [4].
Som adekvat trauma brukar i shaken baby-litteraturen anföras ”Högenergivåld, motsvarande ett fall från andra våningen eller en oskyddad frontalkrock i 50 km/tim.”
Subduralhematom/effusioner/hygrom på ytan av barnets hjärna är vanliga i nyföddhetsperioden och en del kan sannolikt undergå en långsam expansions och blödningsprocess istället för resorption. I en studie konstaterades att 26% av normala nyfödda barn hade subduralhematom , vilka småningom resorberades [5]. Även retinalblödningar är vanliga hos nyfödda efter en normal förlossning [6]. I bägge dessa studier förelåg fynden i signifikant ökad utsträckning vid normal vaginal förlossning, vilket skulle kunna ses som att RDH är relaterat till ökat intracerebral tryck hos fostret under vaginal förlossning.
Utifrån att RDH är vanligt förekommande hos normala nyfödda barn, riskerar ett rutinmässigt eftersökande av RDH ge upphov till falska misstankar om att föräldrar skadat sina barn med våld. Detta riskerar i sin tur patientsäkerheten genom att kunna leda till vårdskador genom krossande av familjer på grundval av medicinska misstag.
Referenser
1. Squier W, Mack J, Jansen AC. Infants dying suddenly and unexpectedly share demographic features with infants who die with retinal and dural bleeding: a review of neural mechanisms. Developmental medicine & Child Neurology 2016;58:1223-1234.
2. Pritchard C, Davey J, Williams R. Who kills children? Re-examining the evidence. British Journal of Social Work 2013;43:1403-1438.
3. Hollnagel E, Wears RL.´, Braithwaite. From safety-I to safety-II: a white paper. 2015; The resilient health Care Net: Published simultaneously by the University of Southern Denmark, University of Florida, USA, Macquarie University, Australia. Kan hittas på https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp-content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf
4. Rutin Barn som far illa. Doknr i Barium 14185, version 6, giltig från 2016-08-16. Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetet.
5. Looney CB, Smith JK, Merck LH, Wolfe HM, Cheshier NC, Hamer RM, Gilmore JH. Intracranial hemorrhage in asymptomatic neonates: prevalence on MR images and relationship to obstetric and neonatal risk factors. Radiology 2007;242:535-541.
6. Callaway NF, Ludwig CA, Blumenkranz MS, Jones JM, Fredrick DR, Moshfeghi DM. Retinal and optic nerve hemorrhages in the newborn infant. Ophthalmology 2016;123:1043-1052.
Med SBU-rapporten tar Sverige ledningen i paradigmskiftet om spädbarnsmisshandel
7 år sedan
Med anledning av Jonas Ludvigssons kommentar till SBU-rapporten kan det vara av intresse att lyfta fram barnläkarnas och den svenska hälso- och sjukvårdens insatser mot barnmisshandel sedan decennier. I Socialstyrelsens utredning om barnmisshandel (1969) med Rolf Zetterström som ordförande, samt medverkande Ragnar Berfenstam, rättsmedicinare, sociolog, barnkirurg och kurator, kartlades diagnosticerade barnmisshandelsfall och dess omständigheter under åren 1957-1966 (1). Det rapporterades 35 fall, varav 2 avlidit, vilket ger en incidens på 17,6 per 100 000 0-åringar. Denna tid var innan skakvåldsdiagnosen hade uppmärksammats, men väl ”battered child syndrome”. Förövarna kategoriserades i fem grupper: 1) misshandel utdelad som bestraffning i uppfostringssyfte, 2) social misär, 3) akut rus, 4) speciell psykopatologi ”battering parent”, 5) psykotiskt tillstånd hos gärningsmannen. Utredningen hade stor betydelse i arbetet mot barnmisshandel inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten och för Lagen om förbud mot barnaga (1979).
För åren 1987-1996 (ICD9) varierade den årliga incidensen diagnosticerad spädbarnsmisshandel mellan 3,7-7,2 per 100 000. Med diagnoser enligt ICD10 från 1997 kan noteras en ökning som börjar 2001, och är särskild påtaglig från år 2008, där incidensen var över 20 per 100 000 under åren 2009-2012. Ökningen har mycket nära samband med SBS/AHT-kriterier. När jag nämnde om denna ökning vid konferensen för Nordiska Föreningen mot barnmisshandel och omsorgsvikt (2), angav jag tre möjliga orsaker till ökningen: 1) dold statistik (barnmisshandelsfall som inte varit upptäckta i tidigare tidsperiod), 2) reell ökning, 3) överdiagnostik (falskt positiva fall).
Med SBU-rapporten (3), den första systematiska översikten om skakvåldsdiagnosen som någonsin gjorts, återstår två möjliga orsaker till ökningen av spädbarnsmisshandel i Sverige 2008-2013 jämfört med 1997-2007: reell ökning eller överdiagnostik.
En verklig ökning är mindre sannolik. Det föreligger en generell trend med minskning av diagnosticerad barnmisshandel i Sverige. För barn 1-11 år under åren 1987-2009 minskade signifikant ”injury admissions for maltreatment syndrome or assault”, medan för spädbarn var förekomsten oförändrad (4). Diagnosen barnmisshandelssyndrom (T74) för barn 0–4 och 5–9 år har minskat i sluten vård (1998–2013) och i öppenvård (2005–2013). (www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas)
Möjligheten av överdiagnostik av barnmisshandel omnämndes av Rolf Zetterström år 2005 ”Nu händer i stället att barn med akuta blödningssjukdomar misstänks ha blivit misshandlade.” (5). Frågan om överdiagnostik av spädbarnsmisshandel har under senare tid uppmärksammats. Det handlar om familjer som sökt vård för sina barn, orosanmälan gjorts pga. misstänkt skakvåld, barnen har omhändertagits, föräldrar häktats, fäder åtalats, dömts för grov misshandel, sedan friade i högre instans, men i flera fall återfår familjerna inte sina barn (6).
Paradigmskiftet i diagnostiken av barnmisshandel med SBS/AHT-kriterier har pågått i USA under mer än ett decennium. Med SBU-rapporten tar Sverige ledningen. Det är nu landstingens ansvar att implementera de nya SBU-rönen i rådande riktlinjer för barnen som far illa (behandlingsstöd, vårdprogram, handböcker, rutin), samt 1177 Vårdguiden, Internetmedicin om barnmisshandel och Medibase. Barnläkarna behöver nu tillsammans med rättsläkare, barnpsykiatriker, psykiatriker, radiologer, neurokirurger, socionomer, psykologer, sjuksköterskor och jurister, vara i ledningen för detta tankeskifte i diagnostik av spädbarnsmisshandel inom svensk hälso- och sjukvård.
Ulf Högberg
Senior professor
Institutionen för kvinnors och barns hälsa
Uppsala universitet
Referenser
1. Socialstyrelsen. Barnmisshandel. (Socialstyrelsen redovisar nr 9). Stockholm: Socialstyrelsen, 1969.
2. Högberg U. Cases of infants maltreatment is increasing in Sweden -diagnosis, occurrence, and risk factors. 9:e konferensen för Nordiska Föreningen mot barnmisshandel och omsorgssvikt; 22-25 maj 2016; Stockholm: Nordiska Föreningen mot barnmisshandel och omsorgssvikt.
3. SBU. Skakvåld – Triadens roll vid medicinsk utredning av misstänkt skakvåld Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2016.
4. Gilbert R, Fluke J, O'Donnell M, Gonzalez-Izquierdo A, Brownell M, Gulliver P, et al. Child maltreatment: variation in trends and policies in six developed countries. Lancet. 2012;379(9817):758-72.
5. Zetterström R. Svenska barns hälso- och sjukvård – ett mönster för andra länder. Enastående utveckling under de senaste 100 åren. Läkartidningen. 2005;102(23):1808-14.
6. Segersam J. Hellberg, M. Oskyldiga måste ges upprättelse (SvD Debatt). Svenska Dagbladet. 27 oktober 2016.
För åren 1987-1996 (ICD9) varierade den årliga incidensen diagnosticerad spädbarnsmisshandel mellan 3,7-7,2 per 100 000. Med diagnoser enligt ICD10 från 1997 kan noteras en ökning som börjar 2001, och är särskild påtaglig från år 2008, där incidensen var över 20 per 100 000 under åren 2009-2012. Ökningen har mycket nära samband med SBS/AHT-kriterier. När jag nämnde om denna ökning vid konferensen för Nordiska Föreningen mot barnmisshandel och omsorgsvikt (2), angav jag tre möjliga orsaker till ökningen: 1) dold statistik (barnmisshandelsfall som inte varit upptäckta i tidigare tidsperiod), 2) reell ökning, 3) överdiagnostik (falskt positiva fall).
Med SBU-rapporten (3), den första systematiska översikten om skakvåldsdiagnosen som någonsin gjorts, återstår två möjliga orsaker till ökningen av spädbarnsmisshandel i Sverige 2008-2013 jämfört med 1997-2007: reell ökning eller överdiagnostik.
En verklig ökning är mindre sannolik. Det föreligger en generell trend med minskning av diagnosticerad barnmisshandel i Sverige. För barn 1-11 år under åren 1987-2009 minskade signifikant ”injury admissions for maltreatment syndrome or assault”, medan för spädbarn var förekomsten oförändrad (4). Diagnosen barnmisshandelssyndrom (T74) för barn 0–4 och 5–9 år har minskat i sluten vård (1998–2013) och i öppenvård (2005–2013). (www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas)
Möjligheten av överdiagnostik av barnmisshandel omnämndes av Rolf Zetterström år 2005 ”Nu händer i stället att barn med akuta blödningssjukdomar misstänks ha blivit misshandlade.” (5). Frågan om överdiagnostik av spädbarnsmisshandel har under senare tid uppmärksammats. Det handlar om familjer som sökt vård för sina barn, orosanmälan gjorts pga. misstänkt skakvåld, barnen har omhändertagits, föräldrar häktats, fäder åtalats, dömts för grov misshandel, sedan friade i högre instans, men i flera fall återfår familjerna inte sina barn (6).
Paradigmskiftet i diagnostiken av barnmisshandel med SBS/AHT-kriterier har pågått i USA under mer än ett decennium. Med SBU-rapporten tar Sverige ledningen. Det är nu landstingens ansvar att implementera de nya SBU-rönen i rådande riktlinjer för barnen som far illa (behandlingsstöd, vårdprogram, handböcker, rutin), samt 1177 Vårdguiden, Internetmedicin om barnmisshandel och Medibase. Barnläkarna behöver nu tillsammans med rättsläkare, barnpsykiatriker, psykiatriker, radiologer, neurokirurger, socionomer, psykologer, sjuksköterskor och jurister, vara i ledningen för detta tankeskifte i diagnostik av spädbarnsmisshandel inom svensk hälso- och sjukvård.
Ulf Högberg
Senior professor
Institutionen för kvinnors och barns hälsa
Uppsala universitet
Referenser
1. Socialstyrelsen. Barnmisshandel. (Socialstyrelsen redovisar nr 9). Stockholm: Socialstyrelsen, 1969.
2. Högberg U. Cases of infants maltreatment is increasing in Sweden -diagnosis, occurrence, and risk factors. 9:e konferensen för Nordiska Föreningen mot barnmisshandel och omsorgssvikt; 22-25 maj 2016; Stockholm: Nordiska Föreningen mot barnmisshandel och omsorgssvikt.
3. SBU. Skakvåld – Triadens roll vid medicinsk utredning av misstänkt skakvåld Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2016.
4. Gilbert R, Fluke J, O'Donnell M, Gonzalez-Izquierdo A, Brownell M, Gulliver P, et al. Child maltreatment: variation in trends and policies in six developed countries. Lancet. 2012;379(9817):758-72.
5. Zetterström R. Svenska barns hälso- och sjukvård – ett mönster för andra länder. Enastående utveckling under de senaste 100 åren. Läkartidningen. 2005;102(23):1808-14.
6. Segersam J. Hellberg, M. Oskyldiga måste ges upprättelse (SvD Debatt). Svenska Dagbladet. 27 oktober 2016.
Tack för utförliga och intressanta kommentarer!
7 år sedan
Jag läser med stort intresse Lina Davidssons, Göran Högbergs och Ulf Högbergs kommentarer ovan. SBU rapportens slutsatser förefaller vara mycket välgrundade. Självklart bör anmälan göras till sociala myndigheter vid välgrundad misstanke om att ett barn far illa eller är utsatt för våld eller övergrepp. Däremot framstår det i SBU rapporten och kommentarerna ovan att andra orsaker än skakvåld kan föreligga vid den s.k.. "triaden". Det är mycket olyckligt om en absolut algoritm föreligger där dessa specifika radiologiska och kliniska fynd per automatik tokas som barnmisshandel med förälder som förövare med åtföljande omhändertagande och eventuell anhållan av förälder. Naturligtvis måste vi som barnläkare utreda dessa fall mycket noggrant och som alltid utifrån ett differentialdiagnostiskt tänkande. Tvärsäkerhet och schablonalgoritmer måste undvikas i dessa fall. Tack för värdefulla kommentarer i denna mycket viktiga fråga!
Stödjer Jonas Ludvigsson Sahlgrenska Universitetssjukhusets riktlinjer om skakvåld?
7 år sedan
Jonas Ludvigsson skrev i sitt inlägg att "Triaden och dess delkomponenter har ett starkt samband med skakvåld".
Dock visar SBU-rapporten att: ” Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den diagnos¬tiska träffsäkerheten av triaden för att identifiera skakvåld.” Det blir då inte rimligt att aktivt söka efter triadens delkomponenter (som subduralhematom och retinalblödningar) för att identifiera barnmisshandel.
I sina nyligen formulerade riktlinjer [1, 2, 3] för späda barn med neurologiska symptom vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset formuleras trots detta:
1. Skakvåld drabbar i första hand nyfödda barn [1].
2. Alla barn under två år med symptom på sjukdom/skada i skallen skall genomgå datortomografi skalle och ögonbottenundersökning [1].
3. Röntgenläkare och ögonläkare åläggs av sjukhuset att i sina remissvar formulera misshandelsmisstanke om de noterar ett subduralhematom eller olika grad av retinalblödningar [2,3].
Med tanke på att både subduralhematom och retinalblödningar är vanliga under första månaden efter födelsen och även kan förekomma senare vid olika tillstånd med tryckökning i skallen, så riskerar dessa riktlinjer att skada patienterna och att skapa rädsla för vården hos spädbarnsföräldrar. Vad säger Jonas Ludvigsson om dessa riktlinjer?
Referenser
1. Rutin för barnsjukvård: Barn som illa (2016-08-16), Sahlgrenska Universitetssjukhuset https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/14185/Barn%20som%20far%20illa.pdf?a=false&guest=true
2. Rutin för barnröntgen: Barnmisshandel (2016-04-04), Sahlgrenska Universitetssjukhuset. https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/12392/Barnmisshandel.pdf?a=false&guest=true
3. Rutin för ögonsjukvården: Ögon och Barnmisshandel (2016-11-29),
https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/13711/BARN%c3%96GON%20%c3%96gon%20och%20Barnmisshandel.pdf?a=false&guest=true
Dock visar SBU-rapporten att: ” Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den diagnos¬tiska träffsäkerheten av triaden för att identifiera skakvåld.” Det blir då inte rimligt att aktivt söka efter triadens delkomponenter (som subduralhematom och retinalblödningar) för att identifiera barnmisshandel.
I sina nyligen formulerade riktlinjer [1, 2, 3] för späda barn med neurologiska symptom vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset formuleras trots detta:
1. Skakvåld drabbar i första hand nyfödda barn [1].
2. Alla barn under två år med symptom på sjukdom/skada i skallen skall genomgå datortomografi skalle och ögonbottenundersökning [1].
3. Röntgenläkare och ögonläkare åläggs av sjukhuset att i sina remissvar formulera misshandelsmisstanke om de noterar ett subduralhematom eller olika grad av retinalblödningar [2,3].
Med tanke på att både subduralhematom och retinalblödningar är vanliga under första månaden efter födelsen och även kan förekomma senare vid olika tillstånd med tryckökning i skallen, så riskerar dessa riktlinjer att skada patienterna och att skapa rädsla för vården hos spädbarnsföräldrar. Vad säger Jonas Ludvigsson om dessa riktlinjer?
Referenser
1. Rutin för barnsjukvård: Barn som illa (2016-08-16), Sahlgrenska Universitetssjukhuset https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/14185/Barn%20som%20far%20illa.pdf?a=false&guest=true
2. Rutin för barnröntgen: Barnmisshandel (2016-04-04), Sahlgrenska Universitetssjukhuset. https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/12392/Barnmisshandel.pdf?a=false&guest=true
3. Rutin för ögonsjukvården: Ögon och Barnmisshandel (2016-11-29),
https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/13711/BARN%c3%96GON%20%c3%96gon%20och%20Barnmisshandel.pdf?a=false&guest=true
Från startsidan
