Managementteori i ny kostym – eller kejsarens nya kläder?

Vi har tidigare tagit upp problem med begreppet värdebaserad vård [1], till exempel att det kan betyda olika saker beroende på var i Sverige man arbetar. Vi utgår själva från den managementteori – baserad på Boston Consulting Groups (BCG) vårdmodell – med vilken värdebaserad vård införs på Karolinska universitetssjukhuset.

Värdebaserad vård enligt BCG är framtagen av Michael E Porter vid Harvard Business School. Porter menar att mätningar av utfall måste göras för att se om ett värde levererats. Det producerade värdet knyts till ersättningssystemet och vårdgivaren ersätts efter hur mycket värde som producerades under vårdcykeln [2-5]. Bättre kvalitet ger bättre utfall.

För att nå bättre utfall krävs resurser. Då ekonomin och tillgången på personal är begränsad leder det till konkurrens med följden att de med sämre resurser i förhållande till behov får en sämre kvalitet och därmed sämre betalt.

Det är här vi finner ett av de största problemen med modellen. I ett marknadssystem utan behov av specialkunskaper och rätt till jämlik vård kan den fungera. Med skattefinansierad vård blir problemet med värdebaserad vård påtagligt.  Viss kirurgi samlas exempelvis på få centra inom landet för att kunna ge tillräckligt underlag för specialistkunskap. För att underlätta kunskapsutbyte och erfarenheter är det viktigt med samverkan mellan specialistcentra. Konkurrens har motsatt verkan då innovationer i stället behålls inom den egna verksamheten för att ge konkurrensfördelar.

I ett samhälle med ändliga resurser leder värdebaserad vård inte i första hand till konkurrens mellan enheter utan snarare mellan patientgrupper, där de med större resursbehov får sämre ekonomisk utdelning. Vård som tidigare tillhört samma verksamhetsområde fragmentiseras till att tillhöra flera olika flöden som konkurrerar om allt från ekonomiska resurser till tillgång på operationssalar och vårdgolv.

Även forskare inom managementteori ifrågasätter de teorier som är underlag för värdebaserad vård [6]. Argumenten för värdebaserad vård användes också av förespråkarna av New public management (NPM). Kriterier för NPM uppfylls av värdebaserad vård (se Fakta 1 och 2). En alternativ teori till värdebaserad vård och NPM – och deras process- och produktionstänk – är »service-dominant logic« [6, 8-10] som bygger på att ett vårdtillfälle inte är likt ett annat och att det därför inte går att strömlinjeforma en process.

Vid tal om produktion är produkten en färdig bil eller tvättmaskin. I sjukvård finns ingen produkt. Produktionen och konsumtionen sker vid det tillfälle då läkaren möter patienten [11]. Med detta synsätt blir det uppenbart att utfallsmått på vårdförloppet inte är värdet utan tillhandahållandet av färdigheter och kunskap i mötet med patienten [6, 8, 10].

För att värdebaserad vård ska fungera i Sverige skulle vi behöva göra om vården till något liknande den amerikanska. I en offentligfinansierad vård kan värdebaserad vård bara fungera om det finns oändliga resurser. I ett samhälle som förutsätter samma rätt till vård för alla medborgare och där specialkunskaper är något värdefullt och dyrbart kan värdebaserad vård aldrig fungera.

Varför hålla fast vid en managementteori med samma bas som NPM när vi står med de problem som NPM förde med sig?