I december 2016 publicerade Socialstyrelsen remissversionen av »Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom« [1]. Socialstyrelsen bedömer att den är så pass genomarbetad att det går att påbörja implementeringsarbete utifrån den.
Problemet är att Socialstyrelsen tolkar forskningsläget annorlunda än omvärlden. I en debattartikel i Dagens Nyheter [2] framförde 17 nordiska psykoterapiforskare att riktlinjernas rekommendationer avviker från aktuell forskning och riktlinjer i våra grannländer. Forskarna rekommenderade att riktlinjerna dras tillbaka för att omarbetas. Socialstyrelsen menar att riktlinjerna tagits fram av högt ansedda forskare i Sverige och att det inte är aktuellt att omarbeta dem helt.
För att tydliggöra hur avvikande Socialstyrelsens tolkning är ställs rekommendationerna avseende psykoterapi vid depression mot motsvarande i riktlinjer från Danmark [3], Finland [4], Tyskland [5] och Kanada [6, 7]. Tysklands kom 2015, de tre andra 2016. Siffrorna avser styrkan i rekommendationen. 1 betyder att man på olika sätt angett att detta är behandlingar som bör erbjudas till patienter med tillståndet. Behandlingar som fått samma siffra anses vara lika effektiva i respektive riktlinje.
- KBT till vuxna vid måttlig depression: 1 i samtliga rekommendationer.
- IPT (interpersonell psykoterapi) till vuxna vid måttlig depression: 3 i Sverige, 1 i övriga länder.
- PDT (psykodynamisk psykoterapi) till vuxna vid måttlig depression: 6 i Sverige, 2 i Kanada och 1 i övriga länder.
- Psykoterapi + läkemedel vid svår depression hos vuxna: 10 i Sverige, 1 i Danmark och Tyskland, 1 eller 2 i Finland samt 1 eller 2 i Kanada.
- KBT till tonåringar med måttlig depression: 2 i Sverige, 1 i Kanada.
- IPT till tonåringar med måttlig depression: 5 i Sverige, 1 i Kanada.
Som framgår av sammanställningen är fyra länder i huvudsak överens. Sverige avviker kraftigt. De som kommit till en annan slutsats än Socialstyrelsen har sammantaget högre kompetens på området. Den rimligaste förklaringen till skillnaden är att Socialstyrelsen har gjort en felaktig bedömning av forskningsläget. Alternativet är att de sinsemellan liknande slutsatser som dragits i fyra andra länders riktlinjer och av sjutton psykoterapiforskare är felaktiga, vilket är mindre troligt. Konsekvensen om nuvarande riktlinjer kommer att gälla blir bland annat:
- Svårt deprimerade patienter kommer inte att få psykoterapi i kombination med läkemedel i den omfattning forskning visar att de borde.
- Deprimerade vuxna hänvisas till KBT, trots att forskning visar att KBT, IPT och psykodynamisk psykoterapi är lika effektiva.
- Deprimerade vuxna och tonåringar hänvisas till KBT, trots att forskning visar att en metod inte passar alla och att utfallet blir sämre om patienten hänvisas till en metod hen inte tycker passar.
- Deprimerade tonåringar kommer inte att få interpersonell terapi i den omfattning de borde trots att IPT har särskilt starkt forskningsstöd för bestående effekter.
- Miljoner satsas på att omutbilda personer med annan psykoterapiinriktning än KBT trots att det saknas belägg för att detta skulle leda till bättre vård.
Mot denna bakgrund verkar det rimligt att Socialstyrelsen avbryter den pågående implementeringen och i stället drar tillbaka och omarbetar riktlinjerna. Socialstyrelsen kan väl inte mena att vi ska ha nationella riktlinjer som inte bygger på aktuell kunskap?
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citeras som:
Läkartidningen. 2017,114:EF6S
Lakartidningen.se
Referenser
- Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016. Artikelnr 2016-12-6.
- Amundsen Nissen-Lie H, Broberg A, Gustafsson P, et al. »Enfaldiga riktlinjer för behandling av depression«. Dagens Nyheter. DN Debatt. 14 jan 2017.
- National klinisk retningsline for non-farmakologisk behandling af unipolar depression. Köpenhamn: Sundhedsstyrelsen; 2016.
- Suomalainen Lääkäriseura. Duodecim. Depressio.
- Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychoterapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, et al. S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Unipolare Depression. 2. Auflage, Version 1, November 2015.
- MacQueen GM, Frey BM, Ismail Z, et al; CANMAT Depression Work Group. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: Section 6. Special populations: youth, women, and the elderly. Can J Psychiatry. 2016;61(9):588-603.
- Parikh SV, Quilty LC, Ravitz P, et al; CANMAT Depression Work Group. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: Section 2. Psychological treatments. Can J Psychiatry. 2016;61(9):524-39.
12 Kommentarer
Pinsamt, Socialstyrelsen!
7 år sedan
Tack, Peter Ankarberg, för ett förträffligt inlägg. Och Socialstyrelsens förslag är direkt pinsamt. Eller menar de möjligen att svenska patienter är väsensskilda från de i Danmark, Finland, Tyskland och Kanada? Gör om och gör rätt!
Inkompetens eller negligens? that is the question
7 år sedan
Bra inlägg! Vill bara upplysa att det inte är första gången Socialstyrelsen avviker och rent av gör bort sig i sina relommendationer inom psykiatrisk vård. För några år sedan efter Svenska tabloïd-tidningars rabalder on kapsulotomi för OCD (en vedertagen metod som är godkänd i Belgien, Storbritanien, Canada, USA (Harvard), Australien, Spanien, m.m. avsedd för en liten minoritet av extremt refraktära patienter) så har SoS velat utreda förekomsten av denna metod (som på SoS lista betecknas som "icke göra" i Sverige!). Till Umeå sändes en expert from SoS som gick igenom operationsloggboken och konstaterade att hundratals sådana operationer hade gjorts genom åren!! Det är bara så att han hade tagit med i sin statistik talamotomier och pallidotomier som är kända vanliga operationer som gjordes för...Parkinson´s sjukdom och essentiell tremor !! Det tog viss tid och möda att förklara för honom att dessa har inget att göra med varken kapsulotomi eller med psykiatriska patienter och att inte varje ingrepp vars namn slutar med "tomi" är ett psykiatriskt ingrepp.
Det är upp till bevis för övriga psykoterapiriktningar!
7 år sedan
Socialstyrelsens förslag till vilka psykologiska behandlingar som skall rekommenderas vid depression och ångest har väckt livlig debatt. Orsaken är att SoS anger att KBT är den behandlingsmetod som det finns bäst belägg för och som rekommenderas. Det har fått sjutton nordiska forskare att protestera, DN 17-01-15. Man framhåller att riktlinjerna inte korrekt speglar forskningsläget, och man framhåller att de svenska (blivande) riktlinjerna avviker från tyska, danska, finska och kanadensiska motsvarigheter. Men man anger faktiskt inte några referenser för sin ståndpunkt! (Annat än referenser till dessa riktlinjer i sig själva, förstås). Det gör däremot de nio psykologiforskare som replikerat i DN, http://www.dn.se/debatt/repliker/lat-vetenskapen-styra-valet-av-behandling/, och som stöder SoS linje. (Denna grupp skriver dessutom att de svenska riktlinjerna är lika de som finns i Storbritannien och USA, där större delen av relevant behandlingsforskning utförs och publiceras, men det är inte huvudargumentationen).
Att argumentera i ett högt tonläge (”enfaldiga riktlinjer för behandling av depression”) utan att ge bra belägg för sin ståndpunkt imponerar inte. Och att bara hänvisa till att andra tycker likadant som en själv räcker inte. Det är upp till bevis för dem som vill se att riktlinjerna också skall innefatta stöd till andra behandlingsmetoder!
Att argumentera i ett högt tonläge (”enfaldiga riktlinjer för behandling av depression”) utan att ge bra belägg för sin ståndpunkt imponerar inte. Och att bara hänvisa till att andra tycker likadant som en själv räcker inte. Det är upp till bevis för dem som vill se att riktlinjerna också skall innefatta stöd till andra behandlingsmetoder!
Debatt om socialstyrelsens tolkning av aktuell forskning vid behandling av depression och ångest
7 år sedan
Tolkningen från socialstyrelsens sida om aktuell forskning gällande behandling vid depression och ångest är bedrövlig ! !!Människan är inte ett objekt (Läs- ETC och medicinering primärt) utan ett subjekt(läs -en levande människa), som behöver samtal ev kombinerat med medicin. Vilka forskare har socialstyrelsen använt sig av? Det vore intressant att få förtydligande om. Det är väl inte första gången som socialstyrelsen är ute på " hal is"? Tack Läkartidningen som uppmärksammar detta!
Historien upprepar sig, eller...?
7 år sedan
Peter Ankarberg visar att svenska myndigheter återigen inte har tagit in information och kunskap från hela forskarvärlden och omvärlden. SBU:s stora genomgång av behandling vid depression 2004 ledde till ungefär samma, redan då ifrågasatta slutsatser. Varför lär man sig aldrig? Fler ifrågasättanden finns på http://www.aftonbladet.se/debatt/a/qlJkL/elchocker-fel-vag-for-unga-som-mar-daligt
Varför enbart KBT?
7 år sedan
Bra artikel Peter Ankarberg! Man undrar ju hur SBU:s expertgruppssammansättning såg ut när riktlinjerna kantar så kraftigt åt endast KBT?
Övriga psykoterapiinriktningar har redan visats likvärdiga med KBT
7 år sedan
Johan Walan menar att det är upp till bevis för övriga psykoterapiinriktningar att de är likvärdiga med KBT. Han menar dessutom att SoS-riktlinjer är lika de som publicerats i Storbritannien och USA.
Vad gäller riktlinjerna i USA (APA) och Storbritannien (NICE) så är båda från 2010. Det har hänt mycket sedan dessa vilket återspeglas i riktlinjerna från Tyskland, Finland, Danmark och Kanada och sannolikt kommer att återspeglas i de nya NICE-riktlinjerna som kommer hösten 2017.
Självklart är det riktigt att den som hävdar att SoS har fel också måste presentera bevis för detta. Som Walan påpekar finns ju referenser i min artikel och i debattartikeln i DN till riktlinjer från Tyskland, Finland, Danmark och Kanada. Den som läser dessa får ett stort antal referenser från de senaste sex åren som visar på likvärdighet mellan PDT, IPT och KBT.
Några exempel på studier från senare år är en metaanalys och tre större enskilda studier.
Metaanalysen bygger på 54 studier, varav 33 RCT och totalt 3946 patienter. Forskarna fann inga skillnader mellan PDT och andra psykoterapimetoder vare sig vid avslut eller vid uppföljning.
Driessen, E., Hegelmaier, L. M., Abbass, A. a., Barber, J. P., Dekker, J. J. M., Van, H. L., … Cuijpers, P. (2015). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis update. Clinical Psychology Review, 42, 1–15. doi:10.1016/j.cpr.2015.07.004
Två stora non-inferiority studier (studier designade för att se om en metod är sämre än en annan metod)har jämfört PDT med KBT vid depression. Båda visade att PDT inte är inferior till KBT. Driessen et al från 2013 omfattade totalt 341 patienter. Beth et al omfattade totalt 237 patienter.
Beth, M., Gibbons, C., Gallop, R., Thompson, D., Luther, D., Crits-christoph, K., … Crits-christoph, P. (2016). Comparative Effectiveness of Cognitive Therapy and Dynamic Psychotherapy for Major Depressive Disorder in a Community Mental Health Setting A Randomized Clinical Noninferiority Trial. JAMA Psychiatry, 73(9), 904–911. http://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.1720
Driessen. E., Van, L., H., Don, J., D., Peen, J., Kool, S., Westra., D., Hendriksen, M., Schoevers, R.,A., Cuijpers, P., Twisk, J., W., R., & Dekker, J.,J.,M. (2013). The Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy and Psychodynamic Therapy in the Outpatient Treatment of Major Depression: A Randomized Clinical Trial. Am J Psychiatry 2013;170:1041-1050. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12070899
I november 2016 publicerades en stor studie som jämförde PDT med KBT respektive kort psykosocial intervention för barn och unga 11 – 17 år med depression. Totalt ingick 470 patienter. Inte heller här sågs några signifikanta skillnader mellan PDT och KBT.
Goodyer, I. M., Reynolds, S., Barrett, B., Byford, S., Dubicka, B., Hill, J., … Midgley, N. (2016). Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT ): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. The Lancet Psychiatry, 0366(16), 1–11. doi:10.1016/S2215-0366(16)30378-9
Sammantaget är forskningsläget sådant att det är upp till bevis för den som hävdar att KBT har bättre effekt vid depression än vad PDT och IPT har.
Vad gäller riktlinjerna i USA (APA) och Storbritannien (NICE) så är båda från 2010. Det har hänt mycket sedan dessa vilket återspeglas i riktlinjerna från Tyskland, Finland, Danmark och Kanada och sannolikt kommer att återspeglas i de nya NICE-riktlinjerna som kommer hösten 2017.
Självklart är det riktigt att den som hävdar att SoS har fel också måste presentera bevis för detta. Som Walan påpekar finns ju referenser i min artikel och i debattartikeln i DN till riktlinjer från Tyskland, Finland, Danmark och Kanada. Den som läser dessa får ett stort antal referenser från de senaste sex åren som visar på likvärdighet mellan PDT, IPT och KBT.
Några exempel på studier från senare år är en metaanalys och tre större enskilda studier.
Metaanalysen bygger på 54 studier, varav 33 RCT och totalt 3946 patienter. Forskarna fann inga skillnader mellan PDT och andra psykoterapimetoder vare sig vid avslut eller vid uppföljning.
Driessen, E., Hegelmaier, L. M., Abbass, A. a., Barber, J. P., Dekker, J. J. M., Van, H. L., … Cuijpers, P. (2015). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis update. Clinical Psychology Review, 42, 1–15. doi:10.1016/j.cpr.2015.07.004
Två stora non-inferiority studier (studier designade för att se om en metod är sämre än en annan metod)har jämfört PDT med KBT vid depression. Båda visade att PDT inte är inferior till KBT. Driessen et al från 2013 omfattade totalt 341 patienter. Beth et al omfattade totalt 237 patienter.
Beth, M., Gibbons, C., Gallop, R., Thompson, D., Luther, D., Crits-christoph, K., … Crits-christoph, P. (2016). Comparative Effectiveness of Cognitive Therapy and Dynamic Psychotherapy for Major Depressive Disorder in a Community Mental Health Setting A Randomized Clinical Noninferiority Trial. JAMA Psychiatry, 73(9), 904–911. http://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.1720
Driessen. E., Van, L., H., Don, J., D., Peen, J., Kool, S., Westra., D., Hendriksen, M., Schoevers, R.,A., Cuijpers, P., Twisk, J., W., R., & Dekker, J.,J.,M. (2013). The Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy and Psychodynamic Therapy in the Outpatient Treatment of Major Depression: A Randomized Clinical Trial. Am J Psychiatry 2013;170:1041-1050. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12070899
I november 2016 publicerades en stor studie som jämförde PDT med KBT respektive kort psykosocial intervention för barn och unga 11 – 17 år med depression. Totalt ingick 470 patienter. Inte heller här sågs några signifikanta skillnader mellan PDT och KBT.
Goodyer, I. M., Reynolds, S., Barrett, B., Byford, S., Dubicka, B., Hill, J., … Midgley, N. (2016). Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT ): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. The Lancet Psychiatry, 0366(16), 1–11. doi:10.1016/S2215-0366(16)30378-9
Sammantaget är forskningsläget sådant att det är upp till bevis för den som hävdar att KBT har bättre effekt vid depression än vad PDT och IPT har.
Socialstyrelsens riktlinjer är enfaldiga och det finns det mycket vetenskapligt stöd för
7 år sedan
Johan Walan, tråkigt att du kritiserar utan belägg och genom att förvränga det som anförs. Precis som Peter Ankarberg replikerar så har referenser angivits i tidigare artiklar, och nu lägger han till några ytterligare. Socialstyrelsen måste lyfta blicken, deras ställningstagande ett klockrent exempel på ankdammsmentalitet, som tyvärr är alldeles för vanligt i vårt land.
Kostnadseffektivitet
7 år sedan
Det finns, liksom Ankarberg anför, studier som visar att PDT är lika bra som KBT. Men KBT är billigare, då det inte är lika tidskrävande. Alltså är KBT att föredra ut kostnadseffektiva aspekter. Eller varför ska vi slösa pengar på något som inte visar sig vara bättre?
KBT inte kostnadseffektivt relativt PDT
7 år sedan
Hej Stefan. Viktig synpunkt om kostnadseffektvitet. Där är det ingen skillnad avseende PDT och KBT. Det som prövats i RCT är som regel korttids PDT som är ungefär lika lång som KBT och ger ungefär samma effekt. I England där du är verksam mäter man inom IAPT alla psykoterapier avseende effekt och tidsåtgång. Senaste rapporten från 2016 med över 100 000 patienter visar att KBT i snitt omfattar 7,1 session mot PDT 7,3. Procent "recovered" var för KBT 49 % och för PDT 50 %. Metoderna var med andra ord lika avseende både effekt och resurs. I det läget blir det resursineffektivt att som SoS i Sverige förorda en massiv omutbildning av personer med annan psykoterapiutbildning än KBT. Det kommer att leda till stora kostader utan att ge vare sig billigare eller bättre vård.
Från startsidan
