Styrning av psykiatrisk vård träffar fel

Inom många samhällsområden, kanske främst skolan, har en övergång till utfallsstyrning visat sig framgångsrik. Tyvärr har detta inte skett i vården av människor med psykiska problem. Socialstyrelsens nya förslag om riktlinjer för behandling av depression och ångest [1] är ett exempel på det. Det som krävs är en övergång till system där behandlingsresultaten och inte metoderna styr.

Till skillnad från somatisk sjukvård är vård av människor med psykiska problem baserad på patientens egen uppfattning. Om jag får en tumör är det meningslöst att försöka förklara för läkaren att hon har fel. Om jag har en virusinfektion vet läkaren att jag inte ska ha antibiotika hur mycket jag än propsar på det. Men om jag har en depression eller ett ångesttillstånd är det bara jag själv som är expert på mina problem. Diagnoserna saknar etiologiskt värde, de är klassifikationer av symtom som inte säger något om orsak eller förlopp. De behandlingar som ges leder ibland till botande, ibland till försämring, utan att vi vet vilka faktorer som påverkar detta. 

Om vi ska veta om behandlingen är framgångsrik måste vi fråga patienten, antingen med en strukturerad intervju eller ett frågeformulär. Till skillnad från situationen med virus och antibiotika har man i psykiatrisk behandling en reell förhandling om mål och metod mellan behandlare och patient.

Psykoterapiforskaren Bill Stiles [2] har skrivit att när vi bedömer värdet av psykiatrisk behandling har vi en ballistisk inställning. Vi skjuter ut en granat ur eldröret, och efter det har vi ingen påverkan, låtsas vi. Ett tydligt exempel på detta synsätt är det nya förslag till riktlinjer för hur behandlingsmetod bör matchas med depressions- och ångestdiagnoser som Socialstyrelsen kommit med.

Den stora utmaningen på detta vårdområde är att de flesta studier visar att det är hur man utövar behandlingen som har betydelse, inte att man gör det [3, 4]. Behandlarens förmåga att skapa tilltro och motivation, hens inlevelse och förmåga att hantera de större eller mindre oenigheter som kan uppstå mellan behandlare och patient är centrala för behandlingsresultatet.

En rad studier visar [5, 6] att behandlare ofta inte tar till sig vad patienten vill ha hjälp med, inte kan bedöma nyttan av behandlingen och inte känner till patienters missnöje med behandlingen. Därför har man utvecklat system där patienter ofta, regelbundet och systematiskt rapporterar om sitt mående och om sin uppfattning om behandlingen, nuförtiden oftast digitalt.

Med sådana system kan både patient och behandlare få kontinuerlig återkoppling om hur behandlingen utvecklar sig i jämförelse med referensvärden för liknande behandlingar för liknande problem, och ändra behandlingsinriktning om det inte går bra. Detta är en konkret åtgärd som höjer kvaliteten på arbetet med den enskilde patienten. Aktuella forskningsresultat [5, 6] ger vid handen att riktlinjer om utfallsstyrd behandling genom kontinuerliga patientskattningar skulle ge större behandlingsvinster än den detaljerade metodstyrning som nu föreslås (vilket även motsvarande riktlinjer från de andra nordiska länderna vittnar om).

Psykiatrisk vård utvärderas inte på ett meningsfullt sätt. Staten och landstingen tar in statistik för tillgänglighet, antal besök, antal behandlade patienter, vilka diagnoser de har och vilken behandling de får, men inte om patienten blir bättre.

Det är dags att vården av psykiska problem börjar utvärdera resultaten av behandlingen från patientens perspektiv. Det är patientens uppfattning om i vilken utsträckning hen har blivit hjälpt som har betydelse. Om Socialstyrelsens riktlinjer bara handlar om behandlingsmetoder och inte om metoder för kontinuerlig resultatuppföljning kommer vi inte att använda resurserna optimalt.