SBU och Socialstyrelsen påbörjade 2016 en uppdatering av nationella riktlinjer för behandling av schizofreni. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för psykosocial behandling publicerades 2011 [1] och för läkemedelsbehandling 2014 [2]. De senare var baserade på SBU-rapporten 2012 om läkemedelsbehandling av schizofreni [3] med en kompletterande litteraturuppföljning till 2013 som inkluderade en nätverksanalys av 212 blindade randomiserade studier [4]. I en nätverksanalys jämförs olika läkemedel med varandra och med placebokontrollerade studier, varvid effekter direkt kan jämföras. Socialstyrelsens rapport samordnades vad gäller rekommendationer med Läkemedelsverkets rapport från 2013 [5].

En av oss (LL) var ordförande i Läkemedelsverkets grupp och skrev avsnittet om klinisk läkemedelsbehandling vid schizofreni. Den andre (MB) var med i den grupp som skrev SBU-rapporten 2012 och rapporterade evidensen till Socialstyrelsens prioriteringsgrupp 2014. Båda är sakkunniga vid SBU för uppföljningsundersökningen.

Vår första uppgift var att följa upp litteraturen för de åtta vanligaste läkemedlen, beskriva resultat och sammanfatta. Prioriteringen görs av Socialstyrelsen. Mindre biverkningar prioriteras högre än bättre effekt, då lägre effekt kan kompenseras med psykologisk behandling. Inga motiveringar lämnas. Vi var medvetna om att det finns 5–10 nya studier med samma kriterier som de gamla, nämligen 3–5 procent, och att dessa inte visar annorlunda resultat än tidigare studier. Vi kände inte till någon evidens för den nya prioriteringsprincipen. Det enda skälet till att genomföra en ny uppföljning är, som vi ser det, att ändra på föregående prioritering.

Skillnad i storleken av effekt är betydande, särskilt i jämförelse med psykologisk behandling (här KBT) [4, 6]; nämligen olanzapin 0,59, risperidon 0,56, aripiprazol 0,43 och KBT 0,15 (med maskerade uppföljningar). Konsekvenserna av den nya prioriteringen skulle sannolikt bli att aripiprazol får högst prioritet både vad gäller förstagångsinsjuknande och långvarig sjukdom. I prioriteringen 2014 hade olanzapin, risperidon och aripirazol högsta prioritet för nyinsjuknande, och vid långvarig sjukdom hade olanzapin och risperidon högst prioritet följt av aripiprazol [2].

Utförliga systematiska översikter av KBT har publicerats bland annat av NICE 2014 [7]. Vi har inte funnit stöd för de aktuella prioriteringsprinciperna i den. Däremot har tung kritik riktats mot översikten bland annat för selektiv rapportering [8, 9].

Således sker stora förändringar av prioriteringar utan att ny kunskap tillkommit. Risken är därmed att patienterna får en mindre effektiv vård. Som sakkunniga måste vi reagera på uppföljning efter kort tid och med oprövade och omotiverade prioriteringsprinciper.

Vi har föreslagit att prioriteringsprincipen evidensprövas på sedvanligt sätt, men fick besked att det inte är nödvändigt [Prioriteringsordföranden, Socialstyrelsen, pers medd; 2016]. I vår sammanfattning om aripiprazol till SBU fick vi veta att det inte går att ifrågasätta Socialstyrelsen i sådana dokument. Således har vi inga möjligheter att framföra vår kritik på sedvanligt sätt.

Sammanfattningsvis föreslår vi att den påbörjade uppföljningen av de åtta läkemedlen avbryts. Kunskapsläget har inte förändrats och prioriteringsrapporten publicerades 2014. Den framtida stabiliteten av prioriteringar inom känsliga områden påverkas om den aktuella agendan genomförs. Det finns risk för att många kommer att kräva nya prioriteringar utan att kunskapsläget förändrats.

Läs Socialstyrelsens replik:
Viktigt med samlat stöd för vård vid schizofreni

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.