Artikeln är uppdaterad. Urinvägsinfektion är vanligt och inte sällan associerad med makroskopisk hematuri (hemorragisk cystit). I standardiserade vårdförlopp för blåscancer anges tiden från remiss till DT-urografi och cystoskopi till högst fyra dagar vid makrohematuri, detta gäller även vid andra samtidiga symtom från urinvägarna. Den studie som åberopas för att inkludera patienter med hemorragisk cystit i vårdförloppet för blåscancer har feltolkats [1].
Bland 190 patienter som behandlats för urinvägsinfektion (med positiv urinodling) förenad med makroskopisk hematuri återfanns endast ett fall av blåscancer. Att det inte sågs någon skillnad i incidensen av blåscancer hos patienter med positiv urinodling vid cystoskopi jämfört med hos dem med negativ odling saknar relevans i sammanhanget. Studien [1] kan därmed inte åberopas som skäl för att inkludera patienter med hemorragisk cystit i vårdförloppet för blåscancer. Detta har också ifrågasatts i Läkartidningen från allmänläkarhåll [2].
Enligt det nationella blåscancerregistret var mediantiden från remiss till besök hos specialist och diagnos 16 dagar år 2014. Målsättningen är att minska tiden till högst fyra dagar. I en studie sågs dock ingen skillnad i cancerspecifik mortalitet mellan <3 månaders respektive 3–6 månaders diagnostisk fördröjning [3]. Först vid längre fördröjning var mortaliteten högre. Detta gäller alla tumörstadier. En studie [4] av 1 537 patienter med blåscancer som följdes under 10 år visar att längre tid mellan remiss till urolog och diagnos inte var förenat med sämre prognos, oberoende av tumörstadium: »Patients who had a shorter delay had a significantly worse survival.« Ett oväntat fynd som inte stöder vikten av snabb diagnostik.
Makroskopisk hematuri bör utredas utan fördröjning. Att tiden från remiss till diagnos bör vara högst 4 dagar har dock inget stöd i de studier som åberopas i det nationella vårdprogrammet [6]. Vi föreslår följande:
- Risken för blåstumör vid hemorragisk cystit är låg (prediktivt värde <1 procent) [1]. Ett rimligt handläggande – inte minst vad gäller yngre kvinnor – är att verifiera bakteriuri samt följa upp att patienten blir besvärs- och bakteriefri med antibiotikabehandling – om inte bör urologisk utredning initieras. Urinvägsblödning misstolkas ibland som infektionsutlöst, speciellt hos äldre kvinnor. Detta fördröjer tumördiagnostiken. I denna patientgrupp bör urologremiss utfärdas vid minsta misstanke.
- Längre ledtider – 10–12 dagar – minskar belastningen på sjukvården och oron hos patienter som kallas in med kort varsel.
- Huruvida remiss till DT-urografi krävs innan cystoskopi bör utredas. DT-urografi ger hög stråldos, vilket bör beaktas speciellt hos yngre patienter. Cystoskopi ger oftast en förklaring till hematurin. Det positivt prediktiva värdet för makroskopisk hematuri avseende tumörer i njure och övre urinvägar är lågt – i en svensk studie bara 0,5 procent [5].
- Kriteriet tobaksrökning kan tas bort. Rökning som orsak till blåstumör före 40 års ålder är extremt ovanligt. Det är däremot motiverat att utreda tyst makroskopisk hematuri även före 40 års ålder.
Det standardiserade vårdförloppet för blåscancer utgör en stor belastning på vården. För att det ska ha ett berättigande är det angeläget att resultaten följs upp, såväl ledtider som morbiditet och mortalitet.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citeras som:
Läkartidningen. 2017,114:EFLD
Läkartidningen 8/2017
Lakartidningen.se
Referenser
- Vasdev N, Thorpe AC. Should the presence of a culture positive urinary tract infection exclude patients from rapid evaluation hematuria protocols? Urol Oncol. 2013;31(6):909-13.
- Alverlin J. Insikt om allmänmedicinens kärna. Läkartidningen. 2014;111(27–28):CXSC.
- Hollenbeck B, Dunn RL, Ye Z, et al. Delays in diagnosis and bladder cancer mortality. Cancer. 2010;116(22):5235-42.
- Wallace DM, Bryan RT, Dunn JA, et al. Delay and survival in bladder cancer. BJU Int. 2002;89:868-78.
- Boman H, Hedelin H, Holmäng S. The results of routine evaluation of adult patients with haematuria analysed according to referral form. Scand J Urol Nephrol. 2001;35(6):497-501.
- Regionala cancercentrum i samverkan. Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör. Nationellt vårdprogram. Version 1.1. 25 aug 2015.
7 Kommentarer
Sans och balans
7 år sedan
Utmärkt att författarna belyser, och problematiserar, den beskrivna nyttan med extremt korta ledtider utan urskillning.
Fler Svf:er borde granskad
7 år sedan
Äntligen lite fakta! Fler Svf:er borde granskas Tex ovarialcancer .
Sanna ord
7 år sedan
Eloge till författarna som med bra referenser belyst ett stort problem. Kloka synpunkter som dessutom stämmer väl överens med den kliniska erfarenheten. Sedan SVF infördes har vi översköljts av patienter med uppenbar hemorragisk cystit där utredningen inte påvisat urologisk malignitet. Tratten är alldeles för vid och har lett till en orimlig belastning på redan ansträngd verksamhet. Andra urologiska patientgrupper (inkl uppföljningen av kända blåstumörer!!) får nu stå tillbaka när fokus lagts fel.
Äntligen en framgång!
7 år sedan
Författarna tar upp en viktig fråga avseende införande av standardiserade vårdförlopp (SVF) men deras analys haltar i flera avseenden.
Urinvägsinfektion är den vanligaste orsaken till makroskopisk hematuri men diagnosen är oftast ganska lätt att ställa. I Socialstyrelsens SOTA dokument från 2002 skrev vi ”Vid uppenbar blödningsorsak (hemorragisk cystit hos kvinna, Waranbehandling med högt INR eller KAD) behöver utredning inte initieras”. Ett återkommande problem har varit att fr.a äldre kvinnor med recidiverande infektioner och makrohematuri kommit sent till diagnos av underliggande malignitet. Personligen tycker jag inte det framkommer tydligt i aktuella vårdprogrammet att man först skall behandla misstänkt infektion och endast vid kvarvarande blödning remittera. Åldersgränsen (40 år) bör ha stor betydelse för att undvika den största gruppen som är yngre kvinnor.
Utredningstiden bestämdes inte pga av evidens om betydelsen för prognosen utan främst av oron speglad av patientrepresentanter som ingick i programgruppen. I rekommendationen från SKL påpekades att vi ”inte skulle ta hänsyn till tillgänglig kapacitet och tillgängliga resurser”. Nu visade det sig att inga nya resurser tillfördes trots att behovet påpekats flera gånger. Den av författarna föreslagna ledtiden på 10-12 dagar verkar rimlig med hänsyn till detta.
Att en del studier visat bättre prognos hos patienter med mycket kort utredningstid kan tolkats som att sjukare patienter får snabbare utredning. Således kan ju inte förekomsten av makrohematuri ses isolerat utan kombinerat med övriga kliniska tecken.
Slutligen visar den första statistiken att cirka 16% av de som gått in i vårdförloppet startat behandling för urinblåsecancer: Hur många som fått andra cancerdiagnoser vid denna undersökning kan man inte utläsa. Sannolikt får var femte patient en allvarlig diagnos och detta måste betraktas som ett bra utbyte av en undersökning. Sedan snart 20 år har vi, inkluderande författarna, arbetat med att förkorta utredningstiden utan egentlig framgång. I och med införandet av SVF kan vi nu se en avsevärd förbättring vilket inte motsäger att vårdförloppet behöver finslipas som gjorts med prostatcancer.
Urinvägsinfektion är den vanligaste orsaken till makroskopisk hematuri men diagnosen är oftast ganska lätt att ställa. I Socialstyrelsens SOTA dokument från 2002 skrev vi ”Vid uppenbar blödningsorsak (hemorragisk cystit hos kvinna, Waranbehandling med högt INR eller KAD) behöver utredning inte initieras”. Ett återkommande problem har varit att fr.a äldre kvinnor med recidiverande infektioner och makrohematuri kommit sent till diagnos av underliggande malignitet. Personligen tycker jag inte det framkommer tydligt i aktuella vårdprogrammet att man först skall behandla misstänkt infektion och endast vid kvarvarande blödning remittera. Åldersgränsen (40 år) bör ha stor betydelse för att undvika den största gruppen som är yngre kvinnor.
Utredningstiden bestämdes inte pga av evidens om betydelsen för prognosen utan främst av oron speglad av patientrepresentanter som ingick i programgruppen. I rekommendationen från SKL påpekades att vi ”inte skulle ta hänsyn till tillgänglig kapacitet och tillgängliga resurser”. Nu visade det sig att inga nya resurser tillfördes trots att behovet påpekats flera gånger. Den av författarna föreslagna ledtiden på 10-12 dagar verkar rimlig med hänsyn till detta.
Att en del studier visat bättre prognos hos patienter med mycket kort utredningstid kan tolkats som att sjukare patienter får snabbare utredning. Således kan ju inte förekomsten av makrohematuri ses isolerat utan kombinerat med övriga kliniska tecken.
Slutligen visar den första statistiken att cirka 16% av de som gått in i vårdförloppet startat behandling för urinblåsecancer: Hur många som fått andra cancerdiagnoser vid denna undersökning kan man inte utläsa. Sannolikt får var femte patient en allvarlig diagnos och detta måste betraktas som ett bra utbyte av en undersökning. Sedan snart 20 år har vi, inkluderande författarna, arbetat med att förkorta utredningstiden utan egentlig framgång. I och med införandet av SVF kan vi nu se en avsevärd förbättring vilket inte motsäger att vårdförloppet behöver finslipas som gjorts med prostatcancer.
Instämmer i tveksamheter om brådskan!
7 år sedan
Många solida tumörformer har i kliniskt skede en mediantid för volymsfördubbling runt 3 månader. Det innebär att fördubblad diameter - åttafaldig volymsökning = 3 cellgenerationer! - kan ta åtskillig tid och att måttligt fördröjd diagnos ofta inte ligger bakom makroskopisk metastasering. Detta är förstås ett ett pedagogiskt problem för bl a IVO och LÖF, och om det inte beaktas kan det leda till undanträngningseffekter så som tidigare inlägg skildrar.
Förvirring
7 år sedan
Nu blev iaf jag rätt förvirrad. Enligt Per-Uno Malmström ska man inte hematuriutreda om hematurin upphör efter antibiotikabehandling för misstänkt hemorragisk cystit. Vårdprogrammet skulle alltså vara otydligt avseende detta och då antar jag att även SVF-dokumentet är otydligt eftersom dessa inte ska stå i konflikt med varandra. Är det en hållning som hela arbetsgruppen bakom SVF-hematuri står bakom eller en rent personlig åsikt? Utifrån SVF-dokumentets punkt 2.2 går det ju inte att tolka annat än att all makrohematuri ska utredas, oavsett om den läker ut på antibiotika. Det är också vad man från regionala processledare framhållit när ämnet varit på tal.
16% i all ära, men det hade varit intressant att veta om SVF-hematuri faktiskt lett till fler påvisade fall av cancer.
16% i all ära, men det hade varit intressant att veta om SVF-hematuri faktiskt lett till fler påvisade fall av cancer.
Sannerligen en framgång med SVF!
7 år sedan
De goda kollegorna Holmäng och Hedelin gör oss alla en tjänst, både patienterna och professionen, genom att ta upp en viktig fråga till debatt.
Förtydliganden av PU Malmström är också viktiga.
Frågan om vad som är "yngre" och vad som är "äldre" patienter har dock inte definierats av Holmäng och Hedelin, vilket då inte tillför debatten en tillräcklig skärpa.
SVF-dokumentet har dock tydligt satt en åldersgräns vid 40 år. Det är bra, sedan kan vi diskutera om gränsen kan vara för lågt satt eller nu ligger på en rimlig nivå.
Med en gräns på 40 (eller 50 år vilket även har diskuterats) så kommer vi att slippa överutreda just de patienter som är "yngre", som löper en mycket liten risk för maligniteter i urinvägarna. De "yngre" enligt SVF-definitionen, har ofta hemmorhagiska cystiter (om odlingsverifierade) som i första hand kräver någon form av antibiotikabehandling.
SVF-arbetet inriktar sig således inte på den gruppen av patienter.
PU Malmström förtydligar också förklaringen till den paradox som Holmäng och Hedelin framförde:
"»Patients who had a shorter delay had a significantly worse survival.« Ett oväntat fynd som inte stöder vikten av snabb diagnostik"
Just den kategorin patienter är ju den som inkommer akut eller subakut, inte endast med makrohematuri i anamnesen, utan även med en mängd andra relaterade symptom (till exempel konkomitant hydronefros med relaterad symtombild, urinretention och profus blödning med begynnande koagelblåsa, begynnande uremi och derangerade elektrolyter). Där är det den sammantagna akut/subakuta symtombilden som medför att patienter med sämre prognos erhåller en mycket snabbare utredning - inte makrohematuri-tillståndet i sig. Tre godkända Termin 10 arbeten från Umeå Universitet de senaste åren har visat att just de patienter som har en blandad, subakut och ganska våldsam symtomdebut är de som får signifikant snabbare utredning. Därmed uppstår paradoxen med att patienter med en blandad akut symtombild, som tecken på allvarligare sjukdom, har kortare ledtider.
Med bakgrund av långtidsvinsterna för patienter som upptäcks tidigt med malignitet i urinvägarna till följd av en fullständig utredning, och det utfall som PU Malmström nämner (16%, men det finns även högre siffror som har angivits i sammanhanget och i litteraturen), och med bakgrund av att SVF tydligt har definierat skiljelinjen mellan "yngre" och "äldre" så kan stråldosen vid CT-urografi till de "äldre" anses som försumbar i det övergripande sammanhanget. Man bör dessutom inte förglömma snabbare diagnostik av cirka 1000 patienter/år med njurcancer samt av cirka 300 patienter/år med urotelial cancer i övre urinvägarna. Väl hållna makrohematuriutredningar leder således inte endast till ledtidsvinster för patientgruppen med urinblåsecancer.
PU Malmström tar även upp frågan om resursfördelning. Bakgrunden bör vara tydlig i alla sammanhang: cirka 450 urologer i Sverige, med en befolkning på snart 10 miljoner, samt med mycket resurskrävande SVF-diagnoser som både prostatacancer såväl som cancer i urinvägarna utgör (där urinblåsecancer är den största gruppen) fick uppdraget att starta korresponderande 2 av 5 nationella SVF-projekt på kort tid. Upplevelsen över HELA landet är att resursfördelningen för att klara uppdraget inte riktigt har hamnat hos oss fåtaliga urologer, på det vis som en korrekt processanalys annars skulle kunna tydliggöra.
Patienterna med nämnda maligna diagnoser har inte blivit fler, men utredningshanteringen däremot snabbare och mer resurskrävande - något som i princip endast har påverkat Urologspecialisterna och de urologiska verksamheterna. Ett förväntat/önskat utfall av SVF är ju bland annat att vi ska kunna finna urinblåsecancer-patienterna tidigare innan progress till muskelinvasiva stadier. Med ett sådant förväntat utfall så blir konsekvensen att den relativa arbetsinsatsen för kontroller och lokala behandlingsmetoder (TURb och instillationsterapi) kommer att ÖKA för urologin och till följd av att den relativa andelen av patienter med avancerad cancer då skulle minska med en MINSKAD andel av till exempel onkologisk terapi. En färsk genomgång av tre årskullar patienter med nydebuterad urinblåsecancer (Termin 10-arbete, Umeå Universitet) visade att 0 procent av patienterna (samtliga stadier utan bortfall) utreddes eller behandlades enbart på Onkologklinken medan 77 procent enbart utreddes/behandlades urologiskt. Vid lägre T-stadier (≤T1), den absolut största andelen av patienterna, återfanns cirka 95% av resursförbrukningen på urologsidan.
En långsiktig konsekvens av införandet av SVF för alarmsymtom som leder till maligna urologiska diagnoser, bör därför medföra en reell ökning av resurser för landets urologiska verksamheter i första hand, både nu och i framtiden. All annan fördelningspolitik kan förefalla vara politiskt korrekt, men motsvarar inte de verkliga behoven. Missriktad välvilja som vilar på oklara fakta räcker inte för att få goda resultat.
Återigen, bra att kollegorna Holmäng och Hedelin vill hålla debatten levande, samtidigt som det är viktigt att betona att vi i nuläget endast har SVF version 1.0. Förhoppningsvis kan vi gemensamt påverka framtida versioner för ändamålsenliga optimeringar.
Förtydliganden av PU Malmström är också viktiga.
Frågan om vad som är "yngre" och vad som är "äldre" patienter har dock inte definierats av Holmäng och Hedelin, vilket då inte tillför debatten en tillräcklig skärpa.
SVF-dokumentet har dock tydligt satt en åldersgräns vid 40 år. Det är bra, sedan kan vi diskutera om gränsen kan vara för lågt satt eller nu ligger på en rimlig nivå.
Med en gräns på 40 (eller 50 år vilket även har diskuterats) så kommer vi att slippa överutreda just de patienter som är "yngre", som löper en mycket liten risk för maligniteter i urinvägarna. De "yngre" enligt SVF-definitionen, har ofta hemmorhagiska cystiter (om odlingsverifierade) som i första hand kräver någon form av antibiotikabehandling.
SVF-arbetet inriktar sig således inte på den gruppen av patienter.
PU Malmström förtydligar också förklaringen till den paradox som Holmäng och Hedelin framförde:
"»Patients who had a shorter delay had a significantly worse survival.« Ett oväntat fynd som inte stöder vikten av snabb diagnostik"
Just den kategorin patienter är ju den som inkommer akut eller subakut, inte endast med makrohematuri i anamnesen, utan även med en mängd andra relaterade symptom (till exempel konkomitant hydronefros med relaterad symtombild, urinretention och profus blödning med begynnande koagelblåsa, begynnande uremi och derangerade elektrolyter). Där är det den sammantagna akut/subakuta symtombilden som medför att patienter med sämre prognos erhåller en mycket snabbare utredning - inte makrohematuri-tillståndet i sig. Tre godkända Termin 10 arbeten från Umeå Universitet de senaste åren har visat att just de patienter som har en blandad, subakut och ganska våldsam symtomdebut är de som får signifikant snabbare utredning. Därmed uppstår paradoxen med att patienter med en blandad akut symtombild, som tecken på allvarligare sjukdom, har kortare ledtider.
Med bakgrund av långtidsvinsterna för patienter som upptäcks tidigt med malignitet i urinvägarna till följd av en fullständig utredning, och det utfall som PU Malmström nämner (16%, men det finns även högre siffror som har angivits i sammanhanget och i litteraturen), och med bakgrund av att SVF tydligt har definierat skiljelinjen mellan "yngre" och "äldre" så kan stråldosen vid CT-urografi till de "äldre" anses som försumbar i det övergripande sammanhanget. Man bör dessutom inte förglömma snabbare diagnostik av cirka 1000 patienter/år med njurcancer samt av cirka 300 patienter/år med urotelial cancer i övre urinvägarna. Väl hållna makrohematuriutredningar leder således inte endast till ledtidsvinster för patientgruppen med urinblåsecancer.
PU Malmström tar även upp frågan om resursfördelning. Bakgrunden bör vara tydlig i alla sammanhang: cirka 450 urologer i Sverige, med en befolkning på snart 10 miljoner, samt med mycket resurskrävande SVF-diagnoser som både prostatacancer såväl som cancer i urinvägarna utgör (där urinblåsecancer är den största gruppen) fick uppdraget att starta korresponderande 2 av 5 nationella SVF-projekt på kort tid. Upplevelsen över HELA landet är att resursfördelningen för att klara uppdraget inte riktigt har hamnat hos oss fåtaliga urologer, på det vis som en korrekt processanalys annars skulle kunna tydliggöra.
Patienterna med nämnda maligna diagnoser har inte blivit fler, men utredningshanteringen däremot snabbare och mer resurskrävande - något som i princip endast har påverkat Urologspecialisterna och de urologiska verksamheterna. Ett förväntat/önskat utfall av SVF är ju bland annat att vi ska kunna finna urinblåsecancer-patienterna tidigare innan progress till muskelinvasiva stadier. Med ett sådant förväntat utfall så blir konsekvensen att den relativa arbetsinsatsen för kontroller och lokala behandlingsmetoder (TURb och instillationsterapi) kommer att ÖKA för urologin och till följd av att den relativa andelen av patienter med avancerad cancer då skulle minska med en MINSKAD andel av till exempel onkologisk terapi. En färsk genomgång av tre årskullar patienter med nydebuterad urinblåsecancer (Termin 10-arbete, Umeå Universitet) visade att 0 procent av patienterna (samtliga stadier utan bortfall) utreddes eller behandlades enbart på Onkologklinken medan 77 procent enbart utreddes/behandlades urologiskt. Vid lägre T-stadier (≤T1), den absolut största andelen av patienterna, återfanns cirka 95% av resursförbrukningen på urologsidan.
En långsiktig konsekvens av införandet av SVF för alarmsymtom som leder till maligna urologiska diagnoser, bör därför medföra en reell ökning av resurser för landets urologiska verksamheter i första hand, både nu och i framtiden. All annan fördelningspolitik kan förefalla vara politiskt korrekt, men motsvarar inte de verkliga behoven. Missriktad välvilja som vilar på oklara fakta räcker inte för att få goda resultat.
Återigen, bra att kollegorna Holmäng och Hedelin vill hålla debatten levande, samtidigt som det är viktigt att betona att vi i nuläget endast har SVF version 1.0. Förhoppningsvis kan vi gemensamt påverka framtida versioner för ändamålsenliga optimeringar.
Från startsidan
