Inget enskilt test eller kombination av kriterier kan säkert identifiera en patient med pneumoni i primärvården [1]. I stället finns ett flertal symtom och kliniska fynd som kan göra diagnosen sannolik [2]. Detta ska jämföras med kriteriediagnoser som till exempel depression där det finns angivna kriterier.
Region Jönköpings faktadokument om nedre luftvägsinfektioner hos vuxna betonar bland annat lungauskultation, mätning av andningsfrekvens och puls vid diagnostik av pneumoni. Regionen har granskat hur de digitala vårdgivarna Kry och Min Doktor (40 respektive 42 kontakter) ställt diagnosen pneumoni och drar slutsatsen att den är felaktigt ställd om det skett vid digital konsultation då man inte undersökt patienten. Diagnosen ansågs korrekt i 35 respektive 26 procent av fallen om den redan ställts av annan vårdgivare eller om man hänvisat till fysisk vårdgivare. Det handlar alltså inte om huruvida diagnosen faktiskt är korrekt utan om huruvida ett fysiskt besök gjorts eller kommer att göras.
Mitt ST-forskningsprojekt belyser hur läkare på sex vårdcentraler i Region Kronoberg ställde diagnosen pneumoni hos vuxna vid fysiska besök, utifrån 100 slumpvis utvalda journalanteckningar från besök med nydiagnostiserad pneumoni 2013.
Om man krävde hosta samt minst två av symtomen feber (minst 38 °C), trötthet, andningskorrelerad bröstsmärta, påverkat allmäntillstånd, dyspné, fokalt biljud vid lungauskultation och/eller minst ett av fynden andningsfrekvens ≥ 20, puls ≥ 120, CRP ≥ 100 mg/l, CRP ≥ 50 mg/l efter minst 1 vecka eller lungröntgen med pneumonilik bild var diagnosen »rätt« i 73 procent av konsultationerna. Om både hosta och feber krävdes, förutom minst ett av övriga kriterier, sjönk andelen till 49 procent. Om kraven skärptes något ytterligare blev andelen »rätt« 39 procent.
12 olika kriterier anges som bra kännetecken på pneumoni [2]. I min studie krävdes relativt få kriterier för »rätt« diagnos, till exempel räckte hosta, feber och nytillkommen trötthet. Trots detta är andelen rätt ställda diagnoser låg.
Puls angavs vid 26 och uppmätt andningsfrekvens vid 5 procent av besöken. CRP togs vid 81 procent av besöken. 6 procent genomgick lungröntgen. 97 procent fick antibiotikum varav 57 procent fick fenoximetylpenicillin. CRB-65, som rekommenderas nationellt, användes i en procent av fallen.
Det är svårt att säga vad som är en korrekt ställd pneumonidiagnos i primärvården. Röntgen används sällan, och man får olika resultat beroende på vilka kriteriekombinationer som används. Studien visar att diagnosen ofta ställts på bräcklig grund och att puls och andningsfrekvens sällan anges i journalen, trots att mätning rekommenderas nationellt. Detta är viktigt att känna till när man bedömer Region Jönköpings granskning. Att pneumonidiagnos ställs vid ett fysiskt besök garanterar alltså inte att den är rätt.
Diagnoser som Kry och Min Doktor ställt skulle kunna vara korrekta trots att man inte undersökt patienten. Använder man bara anamnesen som grund blir dock antalet kriterier att välja bland mindre och diagnostiken rimligen osäkrare än om undersökningsfynd inkluderas i bedömningen. Om patienten själv mäter kroppstemperatur, puls, andningsfrekvens och auskulterar lungor via smarta telefoner finns många kliniska parametrar att gå på. En noggrann och klok sammanvägning av dessa skulle i många fall troligen räcka för en tillräckligt säker diagnos. Jag tror att det är klokare att utveckla dessa delar än att kategoriskt säga att ett fysiskt besök är nödvändigt.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA. 1997;278(17):1440-5.
- Smittskyddsinstitutet; Läkemedelsverket; Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens). Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. 2013.
Jag instämmer för övrigt helt med Mikko Hellgrens kommentar. Om pneumonidiagnosen är svår att ställa redan vid ett fysiskt besök, är det fullständigt självklart att den blir ännu svårare att ställa vid ett digitalt besök då något kroppstatus inte går att genomföra. Även anamnesen blir sannolikt i många fall sämre vid ett digitalt besök, jämför samtal du har öga mot öga med någon och på telefon. Mimik, gestik och annat kroppsspråk liksom mer subtil verbal kommunikation (suckar, tonfall etc) går ofta förlorade. Därmed blir det ännu svårare att via ett digitalt besök sätta en pneumonidiagnos.
Och sannolikt skulle även träffsäkerheten för psykiatriska diagnoser sjunka med digitala besök, då anamnesen av ovanstående skäl blir bristfällig. Ja, med tanke på hur enormt viktig alliansen är inom psykiatrin, skulle jag påstå att den psykiatriska diagnostiken med säkerhet skulle försämras. Om patienten inte får förtroende för mig, får jag bara en skärva av en anamnes.
