Referensgruppen för antiviral terapi (RAV)
RAV är en grupp inom Svenska läkaresällskapet med uppdrag att sammankalla experter för att ta fram riktlinjer kring antiviral behandling, ofta i samarbete med Läkemedelsverket. Den senaste uppdateringen av riktlinjerna gjordes i egen regi.
Behandlingsriktlinjer för hepatit C-virus från Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) ifrågasätts i en artikel i Läkartidningen [1]. Författarna anser att individer som använder intravenösa droger bör prioriteras, att livskvalitetskriterier bör anges och att behandling ska kunna ges på fler mottagningar i landet.
I riktlinjerna framgår att expertgruppen rekommenderar behandling för alla med kronisk hepatit C [2]. Om prevalensen ska påverkas måste smittspridningen minskas. Då är det också särskilt viktigt att behandla personer som använder intravenösa droger, vilket tydligt framgår.
Råden baseras på vetenskapliga data kring effekt och biverkningar av olika behandlingsalternativ. Förslag till prioritering anges då sådan bedöms nödvändig. Patienter med svårare leverskada (ökad risk för komplikationer), personer med immunsupprimerande behandling och patienter med extrahepatiska manifestationer eller starkt nedsatt livskvalitet av sin infektion bör prioriteras. Kostnadsprioriteringar görs av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och i sista hand av landstingen.
TLV har inkluderat alla nya läkemedel mot hepatit C-virus i läkemedelsförmånen, men begränsat godkännandet till patienter med leverskada minst motsvarande F2 (F0 = normal lever – F4 = skrumplever), organtransplanterade patienter, personer med svåra extrahepatiska manifestationer och kvinnor inför IVF-behandling. Alla patienter bör alltså behandlas, men vid avancerad leverskada finns på kort sikt ett större individuellt behandlingsbehov. Att personer som använder intravenösa droger skulle ha ett större behov av behandling än andra som upplever stigmatisering och påverkad livskvalitet till följd av sin diagnos håller vi inte med om.
Modern hepatit C-behandling är effektiv. Vår erfarenhet är dock att aktivt missbruk av alkohol eller narkotika riskerar att leda till bristande följsamhet till medicinsk behandling och övriga stödinsatser. Risken att infekteras på nytt efter en framgångsrik första behandling är inte försumbar, särskilt eftersom en stor andel av de personer i landet som använder intravenösa droger är infekterade. Det blir sannolikt nödvändigt att behandla många droganvändare samtidigt och sprututbytesverksamhet, liksom annan beroendevård, måste finnas för att minimera risken för reinfektion.
Behandling av personer med aktivt missbruk kräver särskilda resurser och samarbete mellan flera instanser. Detta saknas på många orter. Behandlingen är numera så komplikationsfri att den rimligen kan skötas inom primär- eller beroendevården. TLV har dock begränsat förskrivningsrätten till läkare vid infektionsklinik eller gastroenterologisk klinik/enhet med erfarenhet av att behandla patienter med kronisk hepatit C-infektion [3]. Det utesluter inte att man kan samarbeta kring patienter med missbruk och att de kan följas på den mottagning de är vana att besöka.
Leverskada mäts oftast med tillräcklig noggrannhet med elastografi. Att gradera livskvalitet eller extrahepatiska manifestationers allvarlighetsgrad är betydligt svårare. Slutgiltig bedömning av behandlingsindikation görs därför ofta efter diskussion mellan flera erfarna läkare på kliniken. All behandling registreras i det nationella kvalitetsregistret [4] och utvärderas fortlöpande.
I höst görs nya prisförhandlingar angående läkemedel mot hepatit C-virus. Vår förhoppning är att det kan leda till att kostnaden kommer ner till en nivå som möjliggör behandling av alla infekterade i offentligt finansierad sjukvård. Så sker redan i 8 europeiska länder och i Australien. Eliminering av hepatit C-virus i Sverige till år 2030 blir i så fall möjlig, i enlighet med WHO:s globala strategi [5]. Kommentarer från inblandade myndigheter och läkemedelsindustri vore önskvärt.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Båda författarna har medverkat i företagssponsrade prövningar av läkemedel mot hepatit C och mottagit föreläsararvode i samband med utbildningsmöten för läkare.
Referenser
- Larsson S, Persson de Fine Licht K. De som injicerar droger självklar målgrupp för hepatit C-behandling. Läkartidningen. 2017;114:ER4A.
- Referensgruppen för antiviral terapi (RAV). Läkemedelsbehandling av hepatit C-virusinfektion hos vuxna och barn 2016 – Behandlingsrekommendation.
- Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Uppdaterade subventionsbegränsningar för hepatit C-läkemedel efter trepartsöverläggningar [pressmeddelande]. 15 dec 2016.
- InfCare Hepatit. Ett beslutsstöd och ett kvalitetsregister för den svenska hepatitvården.
- World Health Organization (WHO). Global health sector strategy on viral hepatitis, 2016–2021.
Den forskning som finns på området, som det delvis hänvisas till i ovan nämnda riktlinjer, visar att följsamheten till behandling är god i den berörda målgruppen. Att egen erfarenhet ska väga tyngre i bedömningen av vem som ska få behandling framstår något märkligt. Det kan förstås hända att den internationella erfarenhet som finns på området inte går att applicera i ett svenskt kontext, även om det är svårt att se varför så skulle vara fallet. Som vi påpekade i vår ursprungliga artikel: mer forskning på området behövs.
Något som däremot är oroande är att frågan om hur livskvalitet ska bedömas lämnas obesvarad, trots att denna parameter har samma tyngd i prioritering av behandling som graden av leverskada. Man nöjer sig i denna replik med att konstatera att det är betydligt svårare att bedöma livskvalitet än leverskada utan att precisa vad som bedöms eller hur detta görs. Hur ”flera erfarna läkare” bättre ska kunna bedöma något som inte är definierat än en enskild läkare är högst oklart.
För att kunna erbjuda en jämlik vård runt om i landet där de med störst behov får behandling först hade ett klargörande av hur livskvalitet ska bedömas varit av värde. Utan detta är risken stor för godtyckliga och olika bedömningar beroende på vilken patient eller läkare det gäller. Med nuvarande förfarande skulle resultatet kunna bli att en person som anses ha en i grunden relativt hög livskvalitet (har jobb, bostad, social trygghet) men känner sig starkt negativt påverkad av sin hepatit C-infektion prioriteras högre än en patient där hepatit C-infektionen anses mindre viktig för den låga livskvaliteten (en person i aktivt missbruk som kanske saknar jobb, bostad och kontakt med andra myndighet).
En förklaring till hur referensgruppens resonerade när man införde kriteriet livskvalitet hade varit intressant. Vi ser också fram emot en redovisning av vilka patienter som fått behandling enligt kriteriet livskvalitet efter genomgång av det nationella kvalitetsregistret. På så sätt skulle man kunna få en uppfattning om hur denna patientgrupp ser ut jämfört med hela patientkohorten och om urvalet skiljer sig åt mellan olika Infektionskliniker.
