Rättsmedicinalverket (RMV) använder röntgen av visdomständer och magnetkameraundersökning (MR) av knäleden (lårbenets nedre tillväxtzon) för att bedöma om en person är över eller under 18 år. Metoden beskrivs på RMV:s hemsida och mer detaljerat i deras metodbeskrivning [1, 2]. Detta inlägg rör metodvalet och tar inte ställning till migrationspolitik eller medicinska åldersbedömningar i sig.
Nyligen redovisades resultaten av de medicinska åldersbedömningar som utförts till och med den 31 juli 2017 [3]. 97 procent var personer av manligt kön. I gruppen pojkar/män som bedömdes vara 18 år eller äldre hade 1 068 moget knä och mogen tand, medan 434 hade kombinationen moget knä/omogen tand och 99 hade omoget knä/mogen tand [Ann Lemne, RMV, pers medd; 2017]. RMV:s siffror visar alltså att det är mer än fyra gånger så vanligt att knäleden mognat före tänderna än tvärtom.
Socialstyrelsen hävdar i sin rapport om radiologisk åldersbedömning att knäleden mognar betydligt senare än tänder [4]. Detta var en huvudorsak till att man såg MR knä som en lovande metod för att bedöma 18-årsgränsen, risken att felbedöma barn som vuxna skulle minska jämfört med tänder. Enligt RMV:s siffror tycks dock knäleden mogna tidigare än tänder, och 38 procent av de pojkar/män som bedömts vara vuxna har fått denna bedömning enbart på basen av MR knä.
En förklaring till att RMV:s resultat går på tvärs mot Socialstyrelsens påstående kan vara det magra vetenskapliga underlaget som Socialstyrelsen hade för att rekommendera MR knä: två originalarbeten och ett »letter to the editor« [5-7]. Med så få studier är metoden helt enkelt inte validerad. Till exempel ingick endast 6 respektive 7 17-åriga pojkar i de två originalarbetena. Gruppen 17-åringar är särskilt viktig för att utvärdera en metod för 18-årsgränsen. När grupperna är så små som här är risken uppenbar att slumpvariation kan påverka stort.
En annan förklaring kan vara skillnader i hur radiologer i Sverige bedömer MR-bilderna. Hur har de lärt sig mognadsskalan? Har de gått en kurs hos de forskare som tagit fram den, eller läst sig till skalan utifrån artiklarna? Det sistnämnda kan innebära att en systematisk felbedömning byggts in i RMV:s undersökningar. Om radiologerna generellt bedömer knän som mer mogna än de egentligen är kan det förklara RMV:s resultat.
I RMV:s metodbeskrivning anges att cirka 90 procent av barnen klassificeras som barn enbart på basen av tandröntgen [2]. Vilken felmarginal MR knä har är svårt att säga på grund av det bristfälliga vetenskapliga underlaget. I den första prospektiva och hittills största MR-studien ingick 26 17-åriga pojkar [8]. Av dessa hade drygt 19 procent moget knä [Christian Ottow, Münster, pers medd; 2017]. Om vi utifrån studien räknar lågt kan vi anta att 10 procent av barn nära 18 år felklassificeras som vuxna med MR knä, medan 90 procent klassificeras korrekt som barn.
Eftersom RMV tillämpar modellen att både tand och knä måste vara omogna för att man ska bedömas vara under 18 år måste man väga ihop risken för felbedömning i båda metoderna. Vi vet inte om metoderna samvarierar, men om vi antar att de är oberoende av varandra blir den sammanvägda risken för att ett barn felklassificeras som vuxen 19 procent (1–0,9 × 0,9). Denna risk är dubbelt så stor som Socialstyrelsen satte som gräns och dubbelt så stor som RMV uppger i sin metodbeskrivning. Att använda två metoder och gå på det resultat som indikerar högst ålder är en märklig form av »benefit of the doubt«.
Således finns indikationer på allvarliga brister i RMV:s metod. Statens medicinsk-etiska råd menar att man bör använda de metoder som har starkast vetenskapligt stöd [9], något RMV knappast kan hävda att man gör. Anser Socialstyrelsen att RMV:s metod och resultat står i samklang med Socialstyrelsens rapport? Finns det någon nationell eller internationell expert på åldersbedömningar som menar att RMV:s metod är ett acceptabelt alternativ? Det vore värdefullt med klargörande i dessa frågor.
Referenser
- Rättsmedicialverket. Metoder för medicinska åldersbedömningar.
- Rättsmedicinalverket. Metodbeskrivning för Rättsmedicinalverkets medicinska åldersbedömningar. 18-årsgränsen. 30 mar 2017. Dnr D17-90200.
- Rättsmedicinalverket. Månadsstatistik – medicinska åldersbedömningar. 1 aug 2017.
- Metoder för radiologisk åldersbedömning. En systematisk översikt. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016. Artikelnr 2016-7-4.
- Dedouit F, Auriol J, Rousseau H, et al. Age assessment by magnetic resonance imaging of the knee: a preliminary study. Forensic Sci Int. 2012;217(1–3):232.e1-7.
- Krämer JA, Schmidt S, Jürgens KU, et al. Forensic age estimation in living individuals using 3.0 T MRI of the distal femur. Int J Legal Med. 2014;128(3):509-14.
- Saint-Martin P, Rérolle C, Pucheux J, et al. Contribution of distal femur MRI to the determination of the 18-year limit in forensic age estimation. Int J Legal Med. 2015;129(3):619-20.
- Ottow C, Schulz R, Pfeiffer H, et al. Forensic age estimation by magnetic resonance imaging of the knee: the definite relevance in bony fusion of the distal femoral- and the proximal tibial epiphyses using closest-to-bone T1 TSE sequence. Eur Radiol. Epub 4 jul 2017. doi: 10.1007/s00330-017-4880-2.
- Medicinska åldersbedömningar i asylprocessen – etiska aspekter. Stockholm: Statens medicinsk-etiska råd (Smer); 2016. Dnr Komm2016/01590/S 1985:A.
De metoder som RMV använder har sitt ursprung i en av Socialstyrelsen kraftigt kritiserad utredning. Dogmatiskt skulle vanlig röntgen inte användas, däribland de universellt mest använda metoderna med undersökning av tänder och handled. Endast magnetkameraundersökning av tillväxtzonen i nedre delen av lårbenet (kallat knät) skulle användas. Därigenom skulle man inte riskera att ett barn blev bedömt som vuxen. Det fanns ett mycket svagt vetenskapligt underlag för knäts utveckling. Lyckligtvis tog RMV till slut sitt förnuft till fånga och den traditionella metoden med undersökning av visdomstandens utveckling lades till arsenalen.
RMV gör inte några detaljerade undersökningar av utvecklingsstadierna, utan bara ett JA eller NEJ huruvida visdomstanden och/eller knät är färdigbildade. Utlåtandena använder enbart uttrycken ”talar för” eller ”talar möjligen för” över resp. under 18 år. Man bortser helt från den vetenskapliga litteraturen och därmed möjligheten till statistiskt riktiga sannolikhetsbedömningar. Sammanvägning av de två resultaten blir därför inte möjlig. Om resultaten går i olika riktning bedömer man enligt den tidigast färdigbildade strukturen. Det räcker med att en av dem är helt färdigbildad, sedan kan den andra visa på en mycket tidig ålder. Ett medeltal är naturligtvis bättre när man inte vet vilken av de två strukturerna som ligger tidigt eller sent i utvecklingen. Som resultat visar det sig nu oväntat att de undersökta oftare bedöms som vuxna på knät än på visdomstanden.
Man hade otur när man valde att undersöka knät. De få studier som fanns till hand var närmast att betrakta som preliminära (t.ex. Krämer et al. 2014). Nyligen har den första omfattande studien publicerats (Ottow at al. 2017), och det visar sig att knät utvecklas mycket tidigare än man först trott. De tidigare studierna omfattande försökspersoner mellan 10 och 30 år. Den nya har endast mellan 12 och 24 år. Det är en inbyggd, men väl känd, svårighet att avgöra vilket åldersspann man skall ta med i en studie. Ju äldre individer man har med, desto högre medelvärde får man. För ett moget knä visar den nya studien ett medelvärde på 21,5 år i stället för 24,9 år som angavs i den tidigare. Vad som är väl så viktigt, är att ett sent, men definitionsmässigt, omoget knä infinner sig vid cirka 17,5 år. RMV använder alltså en metod där det skiljer 8 år mellan två avgörande, och ofta svårtolkade, stadier i utvecklingen.
Fullt utvecklade visdomständer visar med över 97% säkerhet en ålder över 18 år, medan de i tidigare stadier inte ger mer vägledning än cirka 50%. Ottow et al. visade att 19% av de med färdigbildat knä (stadie 4) var under 18 år och att 22% av de med ett sent omoget knä (stadie 3c) var över 18 år. De konkluderar därför att metoden inte ensam är ägnad att bedöma under eller över 18 år.
Huvudprincipen är att man skall ha två metoder med olika åldersspann som kompletterar varandra. Vetenskapssamfundet förordar därför kombinationen visdomstand och handled i åldersområdet runt 18 år.
Detta är resultatet av att man enbart lyssnat på de grupper som varit emot medicinska åldersbedömningar, dvs Barnläkarföreningen och Socialstyrelsen (med en barnläkare som utredare) utan genomgripande praktiska och teoretiska kunskaper.
Ett tidigare inlägg slutade med: ”Rättsmedicinalverket välkomnar en vetenskapligt grundad diskussion om medicinsk åldersbedömning och deltar gärna med sin expertkunskap.”. Dags att få RMV på banan.
Som medarbetare och rättsläkare inom RMV skäms jag över hur RMV löst detta uppdrag, och jag vet att jag inte är ensam om detta.
Undertecknad blev utsedd av generaldirektören att ingå i den projektgrupp för åldersbedömningar som RMV startade upp. Under arbetet diskuterades metodval och vilka som skulle göra bedömningarna. Jag framhöll på flera möten att rättsläkarna saknar nödvändig kompetens för att göra mognadsbedömningar av tänder och knän eftersom de varken är tandläkare eller röntgenläkare. Vidare föreslog jag att de tandläkare och röntgenläkare som gör själva bedömningarna även formellt skulle ansvara för och skriva under utlåtandena. För som rättsläkare kan jag endast intyga att det formulär som tandläkarna och röntgenläkarna fyllt i är rätt ifyllt och det är inte att göra en egen bedömning och kräver absolut inte rättsläkarkompetens. Att som rättsläkare skriva under dessa utlåtanden när man inte har kompetens att avgöra om de är korrekta eller inte är direkt vilseledande för mottagarna som naturligtvis utgår från att rättsläkaren har gjort en egen bedömning och inte enbart intygat andras.
Ett öppet diskussionsklimat där Rättsmedicinalverket förutsättningslöst försökt hitta bästa möjliga lösning till hur medicinska ålderbedömningar ska utföras har i det närmaste lyst med sin frånvaro inom myndigheten. Som Fredriks fd chef kan jag intyga att han inte blivit väl bemött när han ifrågasatt metodvalet vid åldersbedömningar. Därtill vill jag framhålla att ingen läkare vid Rättsmedicinalverkets enhet i Uppsala skriver under åldersbedömningar, de flesta av de skäl som Fredrik så väl beskrivit. Vidare att det i samband med tidigare debattartiklar i Läkartidningen rörande åldersbedömningar framförts kritik i kommentarerna från rättsläkare mot RMVs sätt att hantera åldersbedömningarna.
Vid tiden för införandet av åldersbestämning skrevs många inlägg kritiska mot de väletablerade metoderna. Dessa kritiker, som ej var experter med sakkunskap, fick stort utrymme inte bara i dagspressen utan även i fackpressen. Regeringens hand forcerades av att en ung kvinna med hela sitt vuxna liv framför sig stacks ner på ett boende for ensamkommande barn. Men det fanns även andra, mindre uppmärksammade, fall.
Samtidigt kom artiklarna om MR-knä från två forskningsgrupper i olika länder där resultaten verkade lovande. Därtill uppmärksammades att FIFA utför åldersbestämning på ungdomar medelst MRI. Tyvärr, som Mörnstad beskriver, var Socialstyrelsens utredning av fältet vinklad.
Det är synd att de ansvariga inte lyssnade på experter inom fältet ty då hade vi sluppit denna situation. Kritiken av MR-knä tycks huvudsakligen röra att metoden riskerar att ange en ålder högre än den verkliga. Det säger sig självt att under dessa omständigheter måste en metod fela på ”rätt sida”. Man frågar sig dock om i händelse av att MR-knä hade underskattat åldern, hade verkligen MR-knäs tillförlitlighet då blivit ett ämne för denna diskussion?
