Många antibiotikaregimer prövades från 1970-talet. Framgång kom när vi insåg vikten av den stora anaeroba kolonfloran för djup infektion, framför allt abscess. I Sverige blev intravenöst cefuroxim plus metronidazol mot aeroba (stafylokocker, koliforma bakterier) respektive anaeroba bakterier en hörnsten, etablerad i mitten av 1980-talet. En studie som refereras i LT (Hjalmarsson et al) visar att den kombinationen är effektivare än den som infördes 2001 [1, 2].

En grupp infektionsläkare och bakteriologer ville vid sekelskiftet nästan avveckla cefuroxim. Datorsimuleringar tydde på osäker klinisk effekt trots att medlet fortfarande hade stor klinisk användning. Dessutom fruktade man att cefuroxim kunde selektera ett nytt hot hos koliforma tarmbakterier, stammar utrustade med ESBL (extended spectrum betalactamases) som inaktiverar de flesta penicilliner och cefalosporiner. En koppling mellan bruk av cefuroxim och ESBL-stammar på sjukhus har fortfarande inte visats. Trimetoprim–sulfametoxazol förordades dock som ny partner till metronidazol vid bukkirurgi.

Operationsfältet är osäker mark för trimetoprim–sulfametoxazol, vilket bromsar bakteriers metabolism men inhiberas av tymidin, metionin, serin och glycin i miljön (blod, nekrotisk vävnad [3]). Trimetoprim–sulfametoxazol kontra cefuroxim diskuterades av infektionsläkare och bakteriologer vid ett möte på Smittskyddsinstitutet (nuvarande Folkhälsomyndigheten), där skeptiker ansågs vara omoderna cefuroxim-kramare.

2001 lanserades trimetoprim–sulfametoxazol plus metronidazol för peroral profylax vid bukkirurgi [2]. Till grund låg två farmakokinetiska studier. Trimetoprim–sulfametoxazol gavs nya kliniskt oprövade indikationer. I en enkät 2015 hade 90 procent av svarande kliniker anammat trimetoprim–sulfametoxazol.

Hjalmarssons grupp anser med rätta att en klinisk prövning var nödvändig. Man jämför framför allt peroralt trimetoprim–sulfametoxazol plus metronidazol mot intravenöst cefuroxim plus metronidazol i en randomiserad kontrollerad multicenterstudie av 1 073 kolorektala ingrepp [1]. Trimetoprim–sulfametoxazol gav dubbelt så hög incidens ytliga infektioner som cefuroxim (7,0 vs 3,6 procent, P = 0,022). Djup infektion hos 1,5 respektive 1,8 procent visar att metronidazol även kan ges peroralt. Enkeldoser av cefuroxim 1,5 g plus metronidazol 1 g givna intravenöst vid narkosstart före kolorektal operation fungerade nu liksom på 1980-talet [1].

I en retrospektiv uppföljning fann man att 20–25 procent av patienterna råkat ut för ytlig infektion efter peroral trimetoprim–sulfametoxazol plus metronidazolprofylax [2]. Orsaken var sämre följsamhet till doseringsanvisningar i praxis. Hur många bukkirurgiskt opererade patienter har infekterats i onödan sedan bytet från cefuroxim till trimetoprim–sulfametoxazol 2001?

Under 1980-talet övervakades resistensutveckling mot cefuroxim och metronidazol i tarmfloran hos kirurgpatienter, men ingen påvisades [4]. Enligt och den nya svenska studien [1] gäller detta fortfarande. Metronidazols långa halveringstid ger antibakteriell koncentration i blod och vävnader under 24 timmar hos kolorektalt opererade, vilket är bra vid anatstomosläckage [5].

Profylaxrutiner vid kirurgi måste vara enkla för bästa följsamhet och resultat. Cefuroxim intravenöst vid narkosstart ger bättre följsamhet och är en effektivare partner till metronidazol än peroralt trimetoprim–sulfametoxazol givet preoperativt. Vid bukkirurgi bör vi snarast återgå till 1,5 g cefuroxim plus 1 g metronidazol intravenöst vid narkos.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.