Socialstyrelsens målnivåer signalerar brist på tillit

Samma teknik med målnivåer för icke validerade åtgärder använder socialstyrelsen för palliativ vård. 98 % av döende patienter oavsett ålder eller diagnos ska ha ordinerats injektion midazolam vid behov trots att detta förutsätter en användning off label, d v s utanför giltig indikation. I den nationella vårdplanen informerar man bara om att det ska vara på detta viset, någon egentlig motivering till varför denna behandling är att föredra ges inte, än mindre något vetenskapligt underlag. Palliativ vård verkar befinna sig på en 1800-talsnivå med blind auktoritetstro (omdöpt till konsensus) som de flesta andra discipliner lämnat sedan länge.

Har alltså varken professor Bejerot, Landen, Anckarsäter eller Waern deltagit i framtagandet av kvalitetsindikatorerna för depressionsbehandling? Använder sig Socialstyrelsen fortfarande av regionalt representativa personer för att förhandla fram kvalitetsindikatorer? Spåren förskräcker. Igen.

Bejerot och medförfattare tar upp viktiga frågor. Jag berör här några av dem.
1. Suicid och i viss mån våld mot andra är ett centralt område för psykiatrisk vård. Bejerot varnar med all rätt för slentrianmässigt användande av suicidrisk-skattningsformulär. Dock säger socialstyrelsens enbart ”Den kliniska bedömningen utgår från en strukturerad kartläggning av de viktigas riskfaktorerna för självmord som psykiatrisk diagnos, missbruk och tidigare självmordsförsök”. Om detta är ju inget att säga och en god kliniker har ju formulärens frågor smidigt inarbetade i sitt kliniska samtal. Det som inte tas upp och som är en viktig fråga är hur utredningen skall ske vid fullbordade självmord. Här finns krav bland annat från BRIS om samlad utredning och registrering av självmord. En sådan kunskapsbas vore ovärderlig för forskning och prevention. Dock är problemet att obligatoriska utredningar kan leda till ett svartepetter-spel där få vill arbeta med svåra suicidala patienter för risken att bli utpekad som felande. En sådan föreslagen utredning är dock av betydelse och kunde kanske ske genom en oberoende utredning som är anonymiserad avseende både patient och behandlare.
2. Bejerot och medförfattare problematiserar ersättningssystemet med pinnar där åtgärder enligt en lista ger ökad intäkter. Socialstyrelsen säger i frågan ” Av flera anledningar är målnivåer dock inte lämpade som utgångspunkt för ekonomisk ersättning till verksamheter inom landstingen och regionerna” Utvärdering och ersättning är aktuella frågor; som alternativ till pinnsystem nämns ibland utfallsbaserad vård (värdebaserad vård, mest nytta till lägsta kostnad). Ett noterat problem härvidlag är kopplingen till amerikanska konsultfirmor (ICHOM; Boston Consulting Group) och en risk med sådana system är att svåra fall sorteras bort därför att de ger dåliga poäng. Men det kanske ändå kan gå att utveckla ett system där behandling kan utvärderas avseende varje patient för att skapa ett förbättringsklimat. En bra utgångspunkt för sådana diskussioner är den danske psykiatriprofessorn Per Bechs bok ”Measurement-Based Care in Mental Disorders ” som syftar till att skräddarsy den enskilda patientens behandling genom återkommande avstämning av resultat och biverkningar med korta och relevanta skalor [1].
3. Socialstyrelsens föreslår specifika indikatorer för vilken slags psykoterapi som skall ges. Detta håller inte, kunskapen är för bristfällig, bland annat därför att forskningen är baserad på en grupp med lättare problematik, utan missbruk , självskada och suicidalitet och därmed inte kan generaliseras till den central problemgruppen inom barn och ungdomspsykiatrin: de svåra fallen med stark ångest, självskadebeteende, hög suicidalitet, missbruk och framför allt hos pojkar även kriminalitet. Det är denna grupp som måste lyftas fram för de har en dålig långtidsprognos vilket avspeglar ett dåligt barn och ungdomspsykiatrisk omhändertagande. Målnivån för psykoterapi bör istället formuleras mer öppet, utifrån att många olika behandlingar kan vara till nytta, även sådana som inte är etablerade, samt med fokus på utvecklingsarbete för att ge bra vård till de svåra fallen.
4. En viktig läkaråtgärd för att ge säker vård är att sköta en noggrann rapportering av misstänkta biverkningar. Det borde vara ett målmått att landstingen har biverkningsrapportering integrerade i sina data-journaler och att läkare och sjuksköterskor ges uppmuntran och stöd i detta patientensäkerhetsarbete. Detta handlar om vårdens ansvar för det som kalls post-marketing surveillance.
5. Slutligen bör det i anamnesinstruktionerna finnas med en bedömning av tecken på posttraumatisk stress. I aktuella #mee-too-inlägg kommer det många berättelser om vård som inte hittat och behandling som inte fungerat gällande traumatiska upplevelser. På konferensen om sucidprevention i år framförde Jan Beskow behovet av att ha med denna aspekt i bedömningen vid depression.
Referens
1. Per Bech. Measurement-Based Care in mental Disorders. SpringerBriefs in Psychology. Springer, Schweiz 2016. DOI 10.1007/978-3-319-46651-4

I sin text om målnivåer skriver socialstyrelsen att deprimerade och ångestfyllda barn och unga bör få Psykopedagogisk behandling. Denna behandling skall ges till minst 80% av barnen i både primärvård och specialistvård (barn och ungdomspsykiatri).
Vad är då detta? Det finns en vårdinsats som är etablerad och som kalla Psykopedagogisk Intervention. Den utgår från familjeterapi och bygger på praktiskt stöd för att få familjer att fungera när det finns psykiska problem. Det är en etablerad metod med olika utformningar och med forskning knuten till sig. Vid först anblicken av socialstyrelsens målnivå-dokument tänker jag att det är denna psykopedagogiska intervention som åsyftas.
Men vid närmare reflektion inser jag att det handlar om ett nytt namn på barn och ungdomsspsykiatrins standardvård.
Utgångspunkten är forskning i England inom den engelska motsvarigheten till BUP. Kontrollgruppen var vanlig behandling, treatment as usual ( TAU). Denna blev systematiserad och kallad kort psyko-social intervention ( Brief Psychosocial Intervention, BPI). Enligt BPI-manualen var standardbehandlingen bred, omfattande ”multisystems, bio-psycho-social”. Den innehåller sådant som är självklart inom vanlig barnpsykiatrisk vård.
BPI har så vitt jag vet använts i två forskningsprojekt. Den första är behandlingsstudie med deprimerade ungdomar (ADAPT). Författarna framför att BPI enligt den vetenskapliga litteraturen hjälper en fjärdedel av patienterna (25%). De som i detta projekt inte blev hjälpta av BPI fick sedan antingen bara SSRI eller SSRI och kognitiv beteendeterapi (KBT). Efter 3 månader var bägge grupperna i genomsnitt obetydligt förbättrade, utan signifikant skillnad [1]. Vad gällde BPI i denna studie blev 20% hjälpta av enbart denna behandling.
I en annan studie av deprimerade ungdomar fick en grupp BPI, en annan KBT och en tredje en kort psykoanalytiskt inriktad behandling [2 ]. Det var ett svag deltagande i sessionerna. Medianen för antalet behandlingar var sex av planerade 12 i BPI, nio av planerade 20 i KBT och 11 i planerade 28 för den psykoanalytiska korttidsterapin. Cirka 35-40% av deltagarna hade även SSRI-behandling under denna studie. Ett år efter studiens start hade den genomsnittliga poängen enligt skalan Mood and and Feelings Questionnaire (MFQ) med max 66 poäng, sjunkit från cirka 45 till cirka 25, närmast identiskt i alla grupperna. Denna poäng ligger närmare major depressive episode (MDE) enligt en valideringsstudie. De som inte hade MDE låg där kring 11 poäng. [3]
Eftersom det i behandlingsstudien inte fanns kontrollgruppen icke-behandling kan enbart talas om samband ,ej kausalitet, framhåller författarna. Möjligen kan denna studie spegla normalförloppet av en depressiv episod hos unga enligt författarna.
Den engelska manualen BPI är i Sverige inom barnpsykiatriska föreningen (SFBUP) via begreppet psykosocial basbehandling utvecklad till Psykopedagogisk Behandling. Denna lanseras nu av Socialstyrelsens som indikator med närmast heltäckande målnivå, men det vetenskapliga underlaget för en sådan satsning håller inte.
Jag sympatiserar med Socialstyrelsens vilja att komma med goda råd, men problem med generella behandlingsråd uppstår om det finns svagt vetenskapligt underlag. Jag skulle föredra ett aktivt triage-arbete initialt där fallen med allvarlig prognos identifieras (tidig debut av ångest och nedstämdhet, flera års problematik, tidigare självmordsförsök, allvarliga självmordstankar, nu och tidigare, brottslighet, missbruk och traumaproblematik) och genast en mer individuellt anpassad intensiv psykoterapeutisk behandling, med brett urval av metoder utifrån behandlarnas erfarenhet och omdöme, som följs upp kontinuerligt med korta relevanta skalor (till exempel MFQ-s, kortversionen, och WHO-5 välbefinnande). Eftersom vi inte vet vad som är en den bästa metoden är det inte metod-prioritering utan resultats-prioritering som måste vara det centrala.
Referenser
1. Goodyear I, Dubicka B, Wilkinson P et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and routine specialist care with and without cognitive behaviour therapy in adolescents with major depression: randomised controlled trial. BMJ; doi: 10.1136/bmjn3922.494340.55
2. Goodyear I, Reynolds S, Barrett et al. Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomized controlles superiority trial. Lancet Psychiatry 2017;4:109-19.
3. Daviss, Birmaher, Melhem et al. Criterion validity of the mood and feelings questionnaire for depressive episodes in clinic and non-clinic subjects. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2006;47:927-934.